益气养阴活血汤联合康柏西普治疗DME及对血清VEGF的影响

孙慧悦，赵爱霞，刘会荣，李昊洋

0引言

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)为糖尿病全身并发症中最为严重的微血管病变之一，可导致糖尿病性黄斑水肿(diabetic macular edema,DME)，为患者视力下降的重要原因[1]。DME的发生与视网膜缺血缺氧、血-视网膜屏障受损及新生血管形成等有关，高血糖与低氧环境使血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)上调，导致视网膜毛细血管通透性增加，血-视网膜屏障受损，液体聚积于视网膜外丛状层及内核层之间，形成黄斑水肿[2-3]。经玻璃体腔注射VEGF拮抗剂以阻碍新生血管形成是目前治疗DME的主要手段，其中美国生产的贝伐单抗、瑞士生产的雷珠单抗及德国生产的阿柏西普等VEGF拮抗剂价格较昂贵，而康柏西普为我国近年来自主研发的新一代VEGF拮抗剂，其价格较国外同类产品低，且能特异性结合VEGF，经对VEGF及其受体信号传递发挥拮抗作用而下调VEGF水平，继而达到抑制血管新生的目的[4]，但单用时疗效欠佳。中医认为黄斑色黄属脾，脾主湿，主运化，DME多因阴虚燥热、日久耗气，气阴两虚、血瘀水停，水湿凝聚，出现黄斑水肿、渗出，可配合益气养阴活血汤进行治疗[5]。本文主要分析益气养阴活血汤联合玻璃体腔内注射康柏西普对DME的疗效及血清VEGF表达的影响，以期为DME的治疗提供参考。

1对象和方法

1.1对象本研究为前瞻性、单盲、随机、对照、单中心临床研究。选取2017-01/2019-06河南省中医院眼科门诊及住院诊断为DME患者60例为研究对象。纳入标准：(1)经临床确诊为2型糖尿病，且空腹血糖控制在9mmol/L以下，糖化血红蛋白<6.5%，全身状况良好；(2)行裂隙灯、眼底镜、眼底荧光血管造影(fluoeroscein fundus angiography,FFA)与光相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)确诊为DME[6]，且为单眼发病，黄斑厚度≥250μm，黄斑中心500μm可观察到视网膜增厚；(3)中医辨证标准参照《中医眼科学》[7]中消渴内障气阴两虚、瘀血阻络证标准，主症：视物昏朦，目睛干涩，眼底见视网膜黄斑水肿，视网膜出血、渗出；次症：神疲乏力、自汗，五心烦热、口渴喜饮、盗汗、便秘，腰膝酸软、头晕耳鸣；舌脉象：舌红少津、舌暗淡或有瘀点，脉细数无力；(4)纳入研究前未进行任何眼底治疗。排除标准：(1)患有黄斑前膜等其他黄斑部疾病、青光眼等；(2)接受过眼底激光、球内注射或其他眼科手术；(3)FFA显示黄斑区毛细血管无灌注、黄斑拱环扩大或屈光介质混浊影响眼底观察及治疗者。采用随机数字表法分为两组，对照组30例30眼予以玻璃体腔内注射康柏西普治疗，观察组30例30眼在对照组基础上予以口服益气养阴活血汤治疗。两组患者治疗前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性，见表1。本研究经我院伦理委员会批准，且患者均签署知情同意书。

表1 两组患者治疗前一般资料比较

1.2方法所有病例均进行糖尿病健康教育和严格控制饮食等基础治疗，并采用口服降血糖药或注射胰岛素控制血糖，予以降压、降脂等常规治疗，控制糖化血红蛋白<6.5%、空腹血糖<6.5mmol/L、餐后2h血糖<8.0mmol/L，血压<140/90mmHg，治疗期间停服影响血凝的中西药。对照组在常规治疗基础上，依据FFA结果予以玻璃体腔内注射康柏西普治疗1次：术前1d常规滴氧氟沙星滴眼液，4次/天，患者仰卧，以盐酸丙美卡因滴眼液进行表面麻醉，放置开睑器使眼睑撑开，常规消毒铺巾，庆大霉素稀释液冲洗结膜囊。以1mL注射针头在距角膜缘后4mm处睫状体平坦部垂直进针，避开结膜与巩膜血管，向玻璃体腔内注射康柏西普眼用注射液(成都康弘生物科技有限公司，国药准字S20130012)0.05mL，退针后以棉签压迫针眼10s防止返流与出血，检查有无光感，术眼涂氧氟沙星眼膏后包眼，并嘱患者休息。若术毕眼压偏高可以15°穿刺刀穿刺前房放出部分房水降低眼压直至眼压正常，所有玻璃体腔注射均由同一医师完成。每例患者玻璃体腔内共注射3次，每月1次，3次玻璃体腔内药物注射方法与剂量均不变。观察组在对照组基础上加服中药益气养阴活血汤，药物组成：生黄芪30g，生地20g，麦冬、玄参、当归、枸杞子、山药、葛根、赤芍、丹皮各15g，丹参30g，川芎12g，茺蔚子20g，随症加减。服用方法：每日1剂，煎400mL，每次200mL，早晚各服1次。4wk为1个疗程，观察3个疗程。两组患者均随访6mo。观察指标：(1)观察两组患者治疗前、治疗3mo中医症候积分改善情况，主要评估视物昏花、目睛干涩、倦怠乏力、腰膝酸软、口渴喜饮五项，按轻度、中度、重度分别记1、2、3分。(2)比较两组患者治疗前及治疗后7、14d，1、3、6mo最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)、黄斑中心凹视网膜厚度(central macular thickness,CMT)、FFA下视网膜新生血管荧光素渗漏面积(retinal neovascularization,RNV)、血清VEGF表达变化；(3)记录两组患者并发症发生情况。

2结果

2.1两组患者治疗前后中医症候积分比较治疗前两组患者中医症候积分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗3mo观察组视物昏花、目睛干涩、倦怠乏力、腰膝酸软、口渴喜饮积分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组患者治疗后较治疗前中医症候积分比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后中医症候积分比较分)

2.2两组患者治疗前后BCVA比较治疗前后两组患者BCVA比较差异有统计学意义(F组间=39.451，P组间<0.001；F时间=102.664，P时间<0.001；F交互=52.449，P交互<0.001)。治疗前两组患者BCVA比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后不同时间两组患者BCVA均较治疗前改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗1、3、6mo BCVA优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后BCVA比较

2.3两组患者治疗前后CMT比较治疗前后两组患者CMT比较差异有统计学意义(F组间=16.759，P组间<0.001；F时间=28.776，P时间<0.001；F交互=163.597，P交互<0.001)。治疗前两组患者CMT比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后不同时间两组患者CMT均较治疗前降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗7、14d，1、3、6mo CMT低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后CMT比较

2.4两组患者治疗前后RNV比较治疗前后两组患者RNV比较差异有统计学意义(F组间=16.425，P组间<0.001；F时间=9.876，P时间<0.001；F交互=26.758，P交互<0.001)。治疗前两组患者RNV比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后不同时间两组患者RNV均较治疗前降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗后7、14d，1、3、6mo RNV低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者治疗前后RNV比较

2.5两组患者治疗前后血清VEGF表达情况比较治疗前后两组患者血清VEGF表达情况比较差异有统计学意义(F组间=26.987，P组间<0.001；F时间=46.541，P时间<0.001；F交互=12.634，P交互<0.001)。治疗前两组患者血清VEGF表达情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后不同时间两组患者血清VEGF表达情况均较治疗前降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗后7、14d，1、3、6mo血清VEGF表达情况低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 两组患者治疗前后血清VEGF表达情况比较

2.6两组治疗后并发症发生率比较随访6mo，观察组和对照组分别有2、4眼出现暂时性高眼压，经局部点噻吗洛尔滴眼液后眼压复常，两组患者并发症发生率7%(2/30)、10%(3/30)比较差异无统计学意义(连续校正χ2=0.185，P=0.667)。两组患者患眼均未出现眼内炎、玻璃体出血或并发性白内障等其他并发症。

3讨论

DR是成人致盲的主要原因，DR病理改变为视网膜毛细血管、小动脉、小静脉病理性改变及微血管阻塞或渗漏，引起DME病变[8]。DME的发生主要源于眼部血流受阻，VEGF过度表达导致内皮细胞功能受损，血管通透性增加，继而引起视网膜屏障功能障碍，视网膜水肿可产生间隙内液体积聚，积聚的液体经对视网膜血管的压迫导致视网膜血供减少，继而加重其缺血，因此VEGF在DR发生发展中发挥重要作用[9]。玻璃体腔注射抗VEGF药物为目前治疗DME的主要方法，其中康柏西普眼用注射液为一种VEGF受体与人免疫球蛋白Fc段基因重组的融合蛋白，可快速降低患眼玻璃体腔VEGF表达，减轻黄斑水肿，提高视力，但药效较难持久，复发率高，因此持续降低玻璃体腔VEGF浓度，减少黄斑水肿复发已成为临床亟需解决的问题[10-11]。中医将DME归于“视瞻有色”范畴，认为黄斑属水轮，内应于肾，肝主目，肝经系目系，而黄斑又色黄属脾，脾主中央，因此DME病变多与肝脾肾三脏有关，其发病机制在于消渴日久、伤精耗气、气阴两虚、瘀血阻滞、痰瘀互结、阻闭目络、目失濡养、神光失灵、则目不能见，需从益气健脾、活血祛瘀入手进行治疗[12-13]。

前期有学者采用自拟益气利水方联合康柏西普治疗糖尿病患者白内障术后DME，发现其可有效改善患者的视力及CMT[14]。本研究观察组经益气养阴活血汤联合玻璃体腔内注射康柏西普治疗1、3、6mo BCVA优于对照组，观察组治疗7、14d，1、3、6mo CMT低于对照组，表明益气养阴活血汤联合玻璃体腔内注射康柏西普治疗DME有利于改善患者的BCVA及CMT，这与上述研究结论相符。康柏西普可通过抑制玻璃体腔VEGF的表达及活性，而抑制眼部新生血管形成，降低血管通透性，减少血管渗漏，从而有效减轻黄斑水肿症状[15-16]。益气养阴活血汤中黄芪、山药补中益气，生地补益肝肾之阴，共为君药；麦冬润肺养胃，玄参清热凉血、滋阴降火，当归补血活血，枸杞子滋补肝肾、益精明目，葛根生津止渴，共为臣药；赤芍、丹皮、丹参、川芎、茺蔚子行气活血、祛瘀通络，共为佐药。诸药合用，共奏益气养阴、活血祛瘀之效[17]，可进一步提高西药康柏西普的疗效，这也是观察组治疗3mo中医症候积分改善效果优于对照组的原因。

DME病变后可见黄斑区视网膜增厚、水肿及大量毛细血管渗漏，可弥散至上下血管弓，在FFA上可观察到某一段毛血管渗漏或渗漏荧光，甚至大量毛细血管扩张渗漏。本研究观察组治疗7、14d，1、3、6mo RNV小于对照组，表明益气养阴活血汤联合玻璃体腔内注射康柏西普治疗DME可较好减轻患者毛细血管渗漏，与曾志成等[18]报道的结果相近，但与上述研究不同的是，本次观察组在治疗7d黄斑荧光素渗漏情况即已开始减少，因此疗效更佳。康柏西普为一种真核表达的重组融合蛋白，该药可通过抑制VEGF及其受体信号传导途径而减少新生血管生成和渗漏，有效减少视网膜水肿病变，减轻牵拉性视网膜脱离的发生风险[19-20]，而联合中药汤方后中药材活性成分也利于抑制血管生成，减少渗漏。

VEGF作为促血管内皮生长因子，可促进内皮细胞增生，同时促进血管渗漏，在DME患者的血-视网膜屏障破坏及发病过程中发挥重要作用[21]。本研究观察组治疗7、14d，1、3、6mo血清中VEGF表达水平低于对照组，这与彭俊等[22]报道的治疗组治疗后第5mo VEGF表达水平低于对照组的结果相近，但本研究VEGF改善时间较上述报道的结果更早，说明观察组所采用的方案对VEGF有较好改善作用。康柏西普主要作用靶点是VEGF-A所有亚型、VEGF-B及胎盘生长因子，可通过结合VEGF，竞争性抑制VEGF与VEGF家族受体结合并抑制其激活，减少内皮细胞增殖和血管新生，从而达到减轻黄斑水肿及渗漏的目的[23-24]。联用益气养阴活血汤后可进一步降低VEGF水平，使后期疗效更稳定，改善视网膜微循环及缺血缺氧状态[25]。现代药理研究也表明，黄芪有加强毛细血管抵抗力、保护肝脏、利水消肿等作用[26]；生地黄中有效成分梓醇有降血糖、抗肿瘤、保心保脑、抗炎、泻下与止血等作用[27]。同时本研究两组并发症发生率比较差异无统计学意义，表明益气养阴活血汤联合康柏西普治疗DME安全性较好。

综上所述，益气养阴活血汤联合玻璃体腔内注射康柏西普治疗DME可较好改善患者BCVA、CMT及血清中VEGF水平，减轻视网膜水肿、渗出及出血、渗漏，安全性好。