血管旁路移植术在四肢严重创伤患者保肢治疗中的应用

赵书明 刘学亮 刘娜 秦羽璠 樊安未 高文华 蓝悦辉 高静 李叶

四肢严重创伤往往存在严重的骨、关节，皮肤、肌肉(腱)、神经等软组织损伤，且多伴四肢主干血管的损伤、缺损[1]，其手术风险高、难度大、病程长、费用高，一直是创伤骨科治疗中的一个难题[2]。对于合并血管缺损的治疗，传统上往往是通过血管移植后，使移植血管直接经过创面，但术后容易出现移植物感染、吻合口血栓或破裂出血等并发症[3]，导致保肢失败。我们针对这种损伤，通过血管旁路移植修复的方法进行治疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月至2019年7月我院收治的四肢严重创伤的患者74例，男44例，女30例；年龄9～62 岁，平均年龄(36.8±11.3)岁；致伤原因：车祸致伤33例，工伤事故18例，高处坠落伤5例，机器绞伤14例，爆炸伤4例；致伤血管：锁骨下动脉11例，腋动脉17例，肱动脉22例，髂外动脉4例，股动脉12例，梋动脉8例。血管缺损长度3～8 cm，平均(4.1±0.6)cm；受伤至手术时间1～6 h，平均(4.2±0.4)h。肢体损伤严重程度评分(mangled extremity severity score，MESS)[4]：4～7分，平均(5.9±0.6)分。以是否采用旁路移植为标准，患者分为治疗组(39例)和对照组(35例)。2组患者的性别比、年龄、致伤原因、致伤血管、血管缺损长度、受伤至手术时间和MESS评分差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①合并严重的皮肤软组织挫伤或大面积皮肤缺损，Gustilo-IIIC型开放性骨折伴主干血管缺损；②患者全身情况稳定，能够耐受手术；③患者依从性好，能够配合长期治疗；④患者保肢欲望强烈。

1.2.2 排除标准：①患者一般情况差或高龄患者合并影响手术效果的基础疾病；②肢体完全毁损或离断；③缺血时间>6 h或已出现坏死。

1.3 手术方法

1.3.1 全身情况处理：此类患者由于高能量损伤，创面较大，且主干血管损伤，术前往往失血较多，患者往往处于休克或休克前期状态，入院后抗休克的同时积极准备手术。

1.3.2 清创及探查：清创在全麻下进行，能用止血带的，要尽量在止血带下进行，对创面进行“地毯式”的清创，其中创面污染严重的，应用脉冲冲洗器进行大量0.9%氯化钠溶液冲洗[5,6]，清创的同时探查伤情，并标记断裂的神经、血管、肌腱等，以备修复。

1.3.3 骨支架的重建：所有患者均伴有粉碎性骨折，并有不同程度的骨质缺损，术中应用外固定架结合或不结合克氏针固定的方式，进行骨支架的重建[7]。

1.3.4 血管缺损的治疗：在显微镜下再次对血管进行清创，对于血管挫伤范围难以确定时，采取“宁左勿右”的原则，明确血管缺损的长度，否则容易导致手术失败[8]。2组均取健侧大隐静脉进行移植，手术中要标记静脉方向，与动脉吻合时需要方向倒置，治疗组行旁路移植,即在创面周围健康组织内打皮下隧道[9]，将切取自体大隐静脉穿过皮下隧道，使移植血管及血管吻合口避开病症区，走行于健康的软组织当中，在显微镜下与血管远近端进行端端吻合。对照组则使移植血管走行于病症区，血管裸露的，则游离周围软组织进行覆盖。对于缺血时间较长，肢体肿胀严重的，给予预防性筋膜间室切开减压。

1.3.5 创面及神经、肌腱损伤的处理：对于合并的神经、肌腱损伤，有条件的均给予一期修复，创面一期以VSD覆盖，待创面新鲜或稳定后，给予游离植皮或皮瓣修复。

1.3.6 术后处理：术后常规予抗感染、抗痉挛、抗血栓治疗；密切观察肢体远端血供，生命体征及VSD引流情况；床头常规放置止血带，以防止吻合口破裂大出血，导致失血性休克，甚至死亡；定期复查肝肾功能，防治血供重建后毒素吸收导致的肝肾功能损伤。

1.4 观察指标 观察2组患者的患肢存活率、术后血管通畅情况(通畅、吻合口破裂出血或血栓形成)、移植血管长度、平均手术时间、平均住院时间。

2 结果

2.1 2组患者患肢存活率比较 治疗组患肢全部成活。对照组患者有6例患肢未成活，治疗组患肢存活率为100%显著高于对照组的82.86%(29/35)，差异有统计学意义(P=0.009)。见表1。

表1 2组患肢成活率比较 例(%)

2.2 2组患者术后血管通畅情况比较 治疗组术后血管通畅率明显高于对照组(P=0.001)，吻合口破裂出血及血栓形成率均低于对照组，差异有统计学意义(P=0.046，P=0.013)。见表2。

表2 2组患者血管通畅情况比较 例(%)

2.3 2组患者移植血管长度比较 治疗组术中的移植血管长度大于对照组，差异有统计学意义(t=13.158,P=0.000)。见表3。

表3 2组患者移植血管长度比较

2.4 2组患者手术时间比较 2组患者手术时间差异无统计学意义(t=1.908,P= 0.060)。见表4。

表4 2组手术时间比较

2.5 2组患者住院时间比较 治疗组患者的住院时间短于对照组，差异有统计学意义(t=9.791，P= 0.000)。见表5。

表5 2组患者住院时间比较

3 讨论

3.1 四肢严重创伤主干血管损伤的诊断 四肢严重创伤主干血管损伤常由高能量创伤引起，往往伴有大出血，合并粉碎性骨折，关节脱位，神经损伤，大面积皮肤软组织挫伤、缺损以及重要脏器损伤等，处理棘手，不但危及肢体的存活，甚至危及患者生命[10]，因此对于血管损伤的正确判断，至关重要[11]。目前四肢主干血管损伤的诊断，主要依靠病史及体格检查，损伤部位在主干血管行经处，一般根据创面猛烈出血及肢端明显的缺血体征，表现为无脉、无感觉、瘫痪、苍白、疼痛，即“5P”征，常可做出及时诊断。但容易忽视的是，有时动脉损伤后肢体虽有明显的缺血表现，这多为血管断端栓塞所致，如同时合并有休克则可使肢体的缺血体征也变得模糊不清，此时常易误诊[12]。而且如果四肢主干血管为不完全损伤或因有较大的分支存在，侧支循环良好时，也容易引起漏诊或误诊，影响预后[13,14]。因此，手术探查才是诊断血管损伤最直接的方法，Doppler超声检查和肢端血氧饱和度监测，可为动脉损伤的诊断提供客观依据。血管造影虽然是诊断动脉损伤的金标准，但为有创操作，有导致穿刺动脉血栓形成，远端动脉栓塞和穿刺点血肿等严重并发症的风险[15]。我们认为彩超检查无创、快速、费用低廉，初诊时病情允许可辅以应用。

四肢主干血管损伤，尽早修复损伤动脉是挽救伤肢和恢复功能的关键[16]，肢体血管重建的黄金时间是伤后6 h内，如果超过8 h，血管重建成功率将明显下降[17]。基于此，我们医院成立了大血管损伤救治组，成员均由具有丰富临床救治经验的主治医师以上人员担任，对于怀疑有大血管损伤的患者，立即启动救治程序，大血管损伤救治组成员在10 min内到场，并接手患者，同时开通绿色通道，迅速组织人员进行抢救，避免了繁冗的会诊及重复检查，获得宝贵的抢救时间，并有效避免或减少了漏诊漏治的发生，加之及时合理的救治措施，极大提高了严重创伤大血管损伤的诊断率及救治成功率,从而降低了死亡率和致残率。这也是我们取得较高保肢成功率的原因。

3.2 血管旁路移植的优缺点 严重创伤包括皮肤、肌肉、骨骼、神经及血管等多种组织的损伤，其中四肢主干血管损伤占有很大比例，此类损伤因为皮肤缺损、肌肉组织碾挫、粉碎性骨折、严重污染、合并全身严重复合伤等，给血管的修复造成了严重困难，急救和治疗正确与否直接关系到肢体的成活及其功能[18，19]。若直接在损伤组织内修复血管，又易出现严重的并发症，如血管吻合口破裂出血、血栓形成等。吻合口破裂出血是一种较严重的并发症，一旦发生会因快速的出血而造成失血性休克、截肢、甚至丧失生命等。吻合口破裂出血是一种较严重的并发症，一旦发生会因快速的出血而造成失血性休克、截肢、甚至丧失生命等。本研究结果显示，传统的血管移植方法，其血管吻合口破裂出血及血栓形成的发生率明显高于血管旁路移植治疗组，血管通畅率也明显低于后者。发生血管吻合口破裂出血及血栓形成的原因主要有：局部软组织坏死、伤口感染等产生病理代谢产物，甚至脓液浸泡血管，容易导致血管痉挛、血栓形成[20,21]甚至吻合口破裂出血，对照组发生的4例吻合口破裂出血，全部是因为局部感染所致；移植的血管只能在周围的组织间液中获得氧供，而不能直接从血管腔内摄取，而传统的血管移植其血管床条件较差，移植的血管不能很好的获得氧供，不利于血管吻合口的愈合；血管清创不足，姑息血管内膜不光滑或血管挫伤的部分，术后出现血管壁坏死，血运重建后不断受到血流冲击，导致血管破裂出血。

本研究通过血管旁路移植，使移植血管及血管吻合口绕过损伤的创面，走行于健康的软组织当中，这就使移植血管处于一个良好的组织血管床之中，从而保证了移植血管的局部环境与正常生理条件，使血管能够获得良好氧供，这将有利于血管吻合口的愈合。建立血管旁路可以解决移植物感染[9]和外露的问题，起到预防由于感染和外露造成的血管再栓塞、吻合口出血的作用[22]，即使术后伤口发生化脓性感染，而旁路移植的血管仍可保护得很好，从而提高了手术疗效和保肢成功率。同时还可以缩短住院时间，减轻患者的经济负担。

旁路移植的缺点：因旁路移植要求血管绕过损伤严重的区域，移植血管的长度比传统修复方式所需的长，所以对供区的损伤相对较大，而且随着移植血管长度的增加，术后发生血管痉挛的风险可能增高。我们相信随着人工血管的应用，对供区造成的损伤可以得到有效避免。

综上所述，血管旁路移植术在四肢严重创伤保肢治疗中，可有效降低吻合口破裂出血及血栓形成率，提高血管通畅率，继而提高了保肢成功率，值得临床上推广应用。