动脉血乳酸、乳酸清除率与重症肺炎机械通气患者APACHE Ⅱ评分及预后的相关性

杨帆 孔德华 王见斌 孟令胜 刘俊 严超 陆丽丽 张泽华

重症肺炎(severe pneumonia，SP)是呼吸内科及重症医学科常见的危重疾病之一，病情进展迅速，可导致严重肺损伤，需入住重症监护室且需行机械通气[1-3]。然而，尽管经过积极的抗生素、机械通气等治疗，全球范围内SP患者的死亡率仍高达20%～50%[4，5]。现阶段针对SP机械通气患者的治疗已引起临床广泛重视，但由于该病发病凶险、病情进展快、预后差，若能选择合适的临床指标来预测患者预后对于制定后续治疗及护理方案具有重要意义。研究证实，动脉血乳酸(lactate，LA)是机体缺氧状况的敏感指标，乳酸清除率(lactate clearance rate，LCR)则可有效评价脓毒症、感染性休克等危重症患者的疗效及预后[6，7]，对SP患者的相关研究仍在探讨中。为此，本研究回顾性分析我院收治的71例SP机械通气患者的临床资料，分析LA、LCR水平与急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(acute physiology and chronic health scoring system Ⅱ，APACHE Ⅱ)及预后的相关性，旨在探讨LA、LCR水平对患者转归的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年10月至2020年4月我院收治的71例SP机械通气患者的临床及随访资料，其中男49例，女22例；年龄17～95岁，平均年龄(71.90±16.49)岁。本研究经医院道德伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①临床症状、体征、胸部X射线或CT扫描、血常规等各项实验室检查均符合中华医学会呼吸病学分会制定的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》中SP诊断标准[8]；②行气管切口或经口、经鼻气管插管建立有创机械通气；③年龄≥16周岁；④临床及随访资料完整。

1.2.2 排除标准 ①肺梗死、肺栓塞、活动性肺结核；②有先天免疫缺陷性疾病、呼吸道畸形者；③伴恶性肿瘤、先天性代谢疾病者；④伴中毒、肾功能不全等可能会引起LA浓度增高疾病者；⑤临床及随访资料不全患者。

1.3 方法及分组 入院后患者均给予心电监护，予吸氧、平喘、祛痰、纠正电解质、抗感染及营养支持等常规对症治疗。

1.3.1 于患者入院时，采集静脉血3 ml，采用美国GEM3500型血气分析仪测定LA水平，患者按照LA水平分为LA正常组(LA<2.0 mmol/L，29例)、轻度升高组(2.0 mmol/L≤LA≤4.0 mmol/L，13例)和重度升高组(LA>4.0 mmol/L，29例)[9]。比较3组入院时APACHE Ⅱ评分及随访28 d内的病死率，APACHE Ⅱ分值越高提示病情越重。

1.3.2 于患者入院治疗10 h后复查LA水平，计算LCR，LCR=(入院时LA值-入院10 h后LA值)/入院时LA值×100%。患者按照10 h LCR水平分为低LCR组(LCR≤0，33例)、中LCR组(020%，22例)[10]。比较3组入院时APACHE Ⅱ评分及随访28 d内病死率。

2 结果

2.1 不同LA水平患者临床指标比较 不同LA水平的3组患者APACHE Ⅱ评分及28 d病死率差异有统计学意义(P<0.05)；与LA正常组相比，重度升高组的APACHE Ⅱ评分及28 d病死率均明显上升，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同LA水平患者临床指标比较

2.2 不同LCR水平患者临床指标比较 不同LCR的3组患者APACHE Ⅱ评分及28 d病死率差异有统计学意义(P<0.05)；与低LCR组相比，中LCR组的APACHE Ⅱ评分明显下降，高LCR组的APACHE Ⅱ评分及28 d病死率均明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同LCR水平患者临床指标比较

2.3 LA、LCR水平与SP机械通气患者APACHE Ⅱ评分及预后的相关性分析 采用Spearman相关性分析LA、LCR水平与SP机械通气患者APACHE Ⅱ评分及预后之间的相关性。SP机械通气患者的LA水平与APACHE Ⅱ评分呈相关、与预后呈负相关(P<0.05)；LCR水平与APACHE Ⅱ评分呈负相关，与预后呈正相关(P<0.05)。见表3，图1。

表3 LA、LCR水平与患者APACHE Ⅱ评分及预后的相关性 r，P

图1 LA、LCR水平与患者APACHE Ⅱ评分及预后的相关性

2.4 LA、LCR对SP机械通气患者预后情况的预测价值 ROC曲线结果显示，LA、LCR预测SP机械通气患者预后情况的AUC值分别为0.703、0.845，LCR的AUC值明显高于LA(P<0.05)。见表4，图2。

表4 LA、LCR对SP机械通气患者预后情况的诊断特性

图2 LA、LCR预测SP机械通气患者预后情况的ROC曲线

3 讨论

SP是临床常见危重症之一，病理基础为机体对病原菌的反应低下或过度反应，其确切发病机制尚未有定论[9]。此类患者常伴多种严重并发症，极易引发多脏器功能衰竭，病死率较高。因此，如何准确监测此类患者病情进展，评估其预后，对于确定后续治疗方案意义重大。

LA是机体在组织低灌注和缺氧时，由葡萄糖无氧酵解产生的代谢产物，其水平升高反映了无氧代谢的增加，对于组织灌注及氧代谢状态具有重要的指示价值[10]。正常情况下，LA维持在 0.5～1.7 mmol/L，其水平>2 mmol/L时即为高LA血症，甚至发生LA性酸中毒[11]。一般认为，LA水平持续性升高对于判断病情进展具有一定意义，但某一时刻的LA值无法反映疾病的进展情况。这是由于LA值仅能反映当下机体氧供与氧耗之间的关系，无法提供机体氧供与氧耗的动态变化等信息，不能完全反映疾病连续进展过程。有文献报道，动态监测LA水平并计算LCR更能反映重症患者的预后情况，现已越来越多地应用于脓毒症、感染性休克等危重疾病中来评估疾病严重程度及预后情况[12，13]。

APACHE Ⅱ评分是ICU 管理中一个重要的指标，能够反映患者整体生命体征的反应，并与病情密切相关[14,15]。研究表明，SP患者的APACHE Ⅱ评分随病情加重而升高，其对于预测死亡率具有重要参考意义[16,17]。本研究结果显示，与乳酸正常组相比，重度升高组的APACHE Ⅱ评分及28 d病死率均明显上升，提示入院时LA水平对患者预后有重要影响，患者病情随着LA值升高而逐渐加重，但轻度升高者的LA值对预后的评估敏感性较低。本研究结果还发现，与低LCR组相比，中LCR组的APACHE Ⅱ评分明显下降，高LCR组的APACHE Ⅱ评分及28 d病死率均明显下降，提示LCR对患者的预后具有重要影响，LCR水平更高的患者的预后情况可能更佳。

本研究发现，SP机械通气患者的LA水平与APACHE Ⅱ评分呈正相关、与预后呈负相关；LCR水平与APACHE Ⅱ评分呈负相关、与预后呈正相关。此外，ROC曲线结果显示，LA、LCR预测SP机械通气患者预后情况的AUC值分别为0.703、0.845，LCR的AUC值明显高于LA。上述结果提示SP机械通气患者的病情程度及预后与LA、LCR水平密切相关，LA、LCR可作为患者结局的预测指标，且LCR的预测价值高于LA。推测其可能原因：(1)与LA相比，LCR能更好地反映机体在治疗期间的组织灌注状态，对于判断疾病连续进展过程更佳；(2)LCR能反映肝、肾等器官代谢调节的能力及治疗效果，尽管有些患者入院时LA水平较高，但接受积极治疗后其水平逐渐下降，此类治疗仍被视为有效。

综上所述，SP机械通气患者的LA、LCR水平与APACHE Ⅱ评分及预后密切相关，监测LA指标变化，尤其是LCR变化能有效预测预后，并进一步指导临床合理治疗。