帕金森病冲动控制障碍发生率及相关影响因素分析

谢欣 罗晓光 陈荣杰

帕金森病是临床常见的神经变性病，冲动控制障碍（ICDs）作为帕金森病的非运动症状（NMS）近年引起广泛关注。冲动控制障碍系指在强烈的欲望驱使下采取不正当行为获得自我满足的一种精神障碍［1］，有冲动和强迫行为的患者表现为强迫性追求某些基于奖励的活动［2］，不仅严重影响患者生活质量和功能，而且对患者人际关系产生不利影响并增加照料者负担。帕金森病冲动控制障碍的主要表现包括病理性赌博、性欲亢进、强迫性购物、强迫性饮食、强迫性服药、刻板运动等［3］。研究显示，冲动控制障碍与应用多巴胺受体激动剂、抑郁、快速眼动睡眠期行为障碍（RBD）、性别、年龄、脑深部电刺激术（DBS）等相关［4-5］，但不同研究对冲动控制障碍的危险因素仍存争议［6］。目前，我国对帕金森病冲动控制障碍的研究相对较少，基于此，本研究总结帕金森病冲动控制障碍发生率，并筛查其相关影响因素，以为临床预防与治疗帕金森病冲动控制障碍提供参考。

资料与方法

一、临床资料

1.纳入标准 （1）均符合英国帕金森病脑库原发性帕金森病诊断标准［7］。（2）精神状态良好。（3）能够配合完成本研究量表评估。

2.排除标准 （1）进行性核上性麻痹（PSP）、多系统萎缩（MSA）、路易体痴呆（DLB）等帕金森叠加综合征。（2）血管病变、炎症反应、免疫反应、药物等引起的帕金森综合征。（3）严重认知功能障碍、言语障碍、听力障碍无法配合完成量表评估。（4）合并恶性肿瘤、精神病或其他严重躯体疾病。

3.一般资料 选择2016年5月至2017年9月在中国医科大学附属第一医院神经内科帕金森病门诊就诊的原发性帕金森病患者共201例，其中，男性126例，女性75例；年龄为44~85岁，平均（63.63±7.51）岁；发病年龄40~84岁，平均（59.64±7.80）岁；病程为0.50~18.00年，中位病程3（2，5）年。

二、研究方法

1.临床资料采集 详细记录患者性别、年龄、发病年龄、病程、服药时间、药物应用情况等，并将所用药物换算为左旋多巴日等效剂量（LEDD），具体计算公式为总LEDD（mg）=左旋多巴标准片（mg）×1+左旋多巴控释片（mg）×0.75+普拉克索（mg）×100+吡贝地尔（mg）×1+罗匹尼罗（mg）×20+司来吉兰（mg）×10+金刚烷胺（mg）×1+（左旋多巴标准片×1+左旋多巴控释片×0.75）×0.33（若同时服用恩他卡朋）［8］，以及左旋多巴LEDD（包括左旋多巴标准片和左旋多巴控释片）和多巴胺受体激动剂LEDD（包括普拉克索、吡贝地尔和罗匹尼罗）。

2.量表评估 （1）冲动控制障碍评估：采用冲动控制障碍问卷（QUIP），该量表主要包括病理性赌博、强迫性购物、性欲亢进、强迫性饮食、强迫性服药、强迫嗜好、刻板行为、无目的游走等内容，如果患者或其家属对上述任一项内容回答“是”，则诊断为相应的冲动控制障碍。（2）运动症状和非运动症状评估：采用统一帕金森病评价量表（UPDRS），其中，第一部分（UPDRSⅠ）评估精神、行为和情绪，评分为0~16，评分越高，精神行为和情绪异常越严重；第二部分（UPDRSⅡ）评估日常活动，评分为0~52，评分越高、日常活动越差；第三部分（UPDRSⅢ）评估运动功能，评分为0~108，评分越高、运动功能越差；第四部分（UPDRSⅣ）评估治疗相关并发症，评分为0~23，评分越高、治疗相关并发症越严重。（3）帕金森病严重程度：采用Hoehn-Yahr分期，该量表分为0~5级，分期越高、病情越严重。（4）抑郁症状评估：采用老年抑郁量表（GDS），该量表共包含30项问题，每项问题要求患者回答“是”或“否”，若回答与反应抑郁的答案相一致计1分，总评分为30，评分0~10为无抑郁、11~20为轻度抑郁、21~30为重度抑郁。

3.统计分析方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理与分析。计数资料以相对数构成比（%）或率（%）表示，采用χ2检验。正态性检验采用Kolmogorov-Smirnov检验，呈正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用两独立样本的t检验；呈非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距［M（P25，P75）］表示，采用Mann-WhitneyU检验。帕金森病冲动控制障碍相关危险因素的筛查采用单因素和多因素前进法Logistic回归分析（α入=0.05，α出=0.05）。以P≤0.05为差异有统计学意义。

结 果

本研究201例患者服药时间为1~16年，中位时间为2（1，4）年；服用左旋多巴类药物占97.01%（195/201），多巴胺受体激动剂占50.75%（102/201），金刚烷胺占13.43%（27/201）；左旋多巴LEDD为0~1100 mg，中位值300（200，450）mg；多巴胺受体激动剂LEDD为0~225 mg，中位值18.75（0，75）mg；总LEDD为18.80~1775.50 mg，中位值375.00（222.50，559.38）mg；49例（24.38%）同时服用抗抑郁药物。根据QUIP量表，41例伴冲动控制障碍，冲动控制障碍发生率为20.40%，其中27例（13.43%）表现为1种症状，14例（6.97%）同时出现2种及以上症状，分别为强迫性服药占8.46%（17/201）、强迫性饮 食 占7.46%（15/201）、刻 板 行 为 占6.46%（13/201）、强迫性购物占3.98%（8/201）、病理性赌博占1.49%（3/201）、性欲亢进占0.49%（1/201）。UPDRSⅠ评分1~12，中位评分4（2，5）；UPDRSⅡ评分1~32，平 均10.93±5.30；UPDRSⅢ评 分5~66，平均22.81±9.11；UPDRSⅣ评分0~7，中位评分0（0，1）；Hoehn-Yahr分期为1~4级，中位值为2（2，3）级；GDS评分0~10（无抑郁）104例（51.74%），11~20（轻度抑郁）71例（35.32%），21~30（中至重度抑郁）26例（12.94%）。与不伴冲动控制障碍组（无ICDs组，160例）相比，伴冲动控制障碍组（ICDs组，41例）患者发病年龄较小（P=0.011），病程（P=0.003）和服药时间（P=0.003）较长，服用多巴胺受体激动剂比例较高（P=0.012），左旋多巴LEDD（P=0.000）、多巴胺受体激动剂LEDD（P=0.000）和总LEDD（P=0.000）较高；两组GDS评分比较差异具有统计学意义（P=0.021），其中，中至重度抑郁比例高于无抑郁（χ2=7.738，P=0.005）；而性别、年龄、服用左旋多巴类药物和金刚烷胺比例、服用抗抑郁药物比例、UPDRSⅠ~Ⅳ评分、Hoehn-Yahr分期组间差异无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

表1 ICDs组与无ICDs组患者临床资料的比较Table 1. Clinical features of PD patients between ICDs group and non-ICDs group

单因素Logistic回归分析显示，发病年龄（P=0.004）、病程（P=0.003）、服药时间（P=0.000）、UPDRSⅣ评分（P=0.003）、服用多巴胺受体激动剂（P=0.013）、左旋多巴LEDD（P=0.002）、多巴胺受体激动剂LEDD（P=0.002）、总LEDD（P=0.000）、抑郁（P=0.032）是帕金森病患者发生冲动控制障碍的危险因素（表2，3）。将上述因素纳入多因素Logistic回归方程，结果显示，服药时间长（OR=1.237，95%CI：1.038~1.474；P=0.018）、UPDRSⅣ评分高（OR=1.389，95%CI：1.077~1.790；P=0.011）、抑郁（OR=2.417，95%CI：0.174~0.984；P=0.046）是帕金森病患者发生冲动控制障碍的危险因素（表4）。

表2 帕金森病冲动控制障碍危险因素的变量赋值表Table 2. The variable assignment of related risk factors for ICDs in patients with PD

表4 帕金森病冲动控制障碍危险因素的多因素前进法Logistic回归分析Table 4. Multivariate forward Logistic regression analysis of risk factors for ICDs in patients with PD

表3 帕金森病冲动控制障碍相关危险因素的单因素Logistic回归分析Table 3. Univariate Logistic regression analysis of risk factors for ICDs in patients with PD

讨 论

冲动控制障碍是帕金森病重要的非运动症状，与日常生活活动能力障碍、生活质量下降和照料者负担增加密切相关［9］。文献报道的帕金森病冲动控制障碍发生率在不同国家及地区差异较大（8.1%~40%）［3，10-11］。本研究帕金森病冲动控制障碍发生率为20.40%（41/201），主要表现为强迫性服药（8.46%，17/201）、强迫性饮食（7.46%，15/201）、刻板行为（6.46%，13/201），而病理性赌博（1.49%，3/201）和性欲亢进（0.49%，1/201）发生率较低。冲动控制障碍发生率及主要症状受文化背景和社会环境等因素的影响，存在显著地域差异，例如，马来西亚帕金森病患者冲动控制障碍发生率为35%（70/200），刻板行为（20%，40/200）和强迫性饮食（13.5%，27/200）是其主要表现［12］；芬兰帕金森病患者冲动控制障碍总发生率为34.78%（192/552），性欲亢进发生率 最 高（22.87%，124/542），其 次 为 刻 板 行 为（15.70%，87/554）、强迫性饮食（11.79%，64/543）、强迫性购物（10.13%，55/543）和病理性赌博（8.82%，48/544）［13］。相较于西方国家，我国对赌博的接受度较低，故病理性赌博发生率相对较低；同时对性相关问题较为避讳，该项内容的筛查可能存在假阴性结果，故性欲亢进发生率亦低于西方国家。

本研究单因素和多因素前进法Logistic回归分析显示，服药时间长、治疗相关并发症严重（UPDRSⅣ评分高）、抑郁（GDS评分＞10）是帕金森病冲动控制障碍的危险因素，与既往研究结果相一致［14-16］。尽管有研究认为，男性帕金森病患者更易发生冲动控制障碍［11，13］，但本研究Logistic回归分析并未得出这一结论，且ICDs组与无ICDs组之间亦无性别差异。目前普遍认为，冲动控制障碍与多巴胺替代治疗相关［10］，尤其与服用多巴胺受体激动剂相关。多巴胺受体激动剂通过减少伏隔核和前额皮质之间的相互作用，导致前额叶对冲动的抑制作用减弱，从而引发倾向于冲动选择的反应［17］。值得注意的是，尽管ICDs组与无ICDs组服用左旋多巴类药物比例无明显差异，但两组左旋多巴LEDD存在差异。一项大型横断面调查研究显示，在服用多巴胺受体激动剂的帕金森病患者中，同时服用左旋多巴可以使冲动控制障碍发生概率增加约50%［18］。亦有研究显示，冲动控制障碍与左旋多巴剂量较高有关，提示左旋多巴参与冲动控制障碍的发生［19］。金刚烷胺是否为帕金森病冲动控制障碍的危险因素尚存争议［20-21］，本研究ICDs组与无ICDs组患者服用金刚烷胺比例无明显差异，可能与所纳入的帕金森病患者服用金刚烷胺比例较小、存在选择偏倚有关。本研究结果显示，ICDs组与无ICDs组患者服用抗抑郁药物比例无显著差异，但Logistic回归分析筛查出抑郁（GDS评分＞10）是帕金森病冲动控制障碍的危险因素。目前关于抗抑郁药物对冲动控制障碍的影响尚不明确，某些抗抑郁药物如阿立哌唑与冲动控制障碍特别是病理性赌博有关［22］，而奥氮平则可使冲动控制障碍患者获益［14］。抗抑郁药物的疗效差异可能与不同种类抗抑郁药物作用靶点和作用机制不同有关。Marín-Lahoz等［23］发现，在服用等剂量多巴胺受体激动剂的帕金森病患者中，抑郁是冲动控制障碍的危险因素，提醒临床医师面对帕金森病抑郁患者时，应先询问其有无冲动控制障碍症状，再考虑是否服用多巴胺受体激动剂。

综上所述，冲动控制障碍在我国帕金森病患者中较为普遍，服药时间长、治疗相关并发症严重（UPDRSⅣ评分高）、抑郁（GDS评分＞10）是帕金森病冲动控制障碍的危险因素。临床可以对帕金森病患者开展QUIP量表筛查，评估冲动控制障碍风险，谨慎指导用药。

利益冲突无