程序化营养支持在神经重症患者治疗中的应用及对患者营养状态的影响

徐银霞，钱洪良，欧亚林

（楚雄彝族自治州人民医院重症医学科，云南 楚雄 675000）

神经重症患者常存在不同程度的意识障碍、吞咽功能障碍、急性应激反应等一系列代谢功能紊乱症状，会导致营养不良和免疫功能低下，继而使患者病情加重、脏器功能损伤、死亡风险增加[1]。近年来，营养支持在神经重症患者的治疗中日益受到重视，临床多通过常规营养支持治疗，调节患者免疫功能，但重症患者处于高分解、低合成的营养代谢方式，对营养支持具有较大需求，常规营养支持未能有效供给。程序化营养支持通过评估神经重症患者的肠胃功能、误吸风险等，评估患者的营养状况，及时、合理、科学地实施营养治疗，可有效改善患者的营养状态，提高机体免疫功能，对患者预后具有积极作用[2]。本研究旨在探讨程序化营养支持在神经重症患者治疗中的应用及其对患者营养状态的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年5月至12月楚雄彝族自治州人民医院收治的120例神经重症患者的临床资料，按照治疗方式的不同分为常规组（60例）和程序化组（60例）。常规组患者中男性41例，女性19例；年龄36～59岁，平均（47.34±1.54）岁；脑出血27例，脑梗死12例，重型颅脑外伤18例，脑肿瘤3例。程序化组患者中男性37例，女性23例；年龄35～57岁，平均（46.27±1.36)）岁；脑出血30例，脑梗死9例，重型颅脑外伤19例，脑肿瘤2例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。组间具有可比性。院内医学伦理委员会审核批准本次研究。纳入标准：与《中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识（2016）》[3]中的相关诊断标准相符者；存在意识障碍与功能障碍者；营养风险筛查（NRS 2002）量表[4]≥3分者等。排除标准：胃肠功能衰竭者；急性完全性或不完全性肠梗阻者；血流动力学不稳定（需大剂量血管活性药物维持）者等。

1.2 方法 两组患者均规范进行原发病治疗，入院24 h内放置鼻胃管，采用泵注法持续泵入营养治疗。常规组患者采用常规营养支持：整蛋白型肠内营养液（Nutricia Export B.V，注册证号H20030011，规格：500 mL/瓶），初始剂量30 mL/h，逐渐加量至目标剂量（1 000～1 500 mL/d）。程序化组患者采用程序化营养支持：①评估患者胃肠功能，根据急性胃肠损伤分级（AGI）[5]制定初始剂量，AGI为I级，采用整蛋白型肠内营养液，初始剂量25 mL/h；AGI为II～III级，采用短肽型肠内营养液（Nutricia Export B.V，注册证号H20010285，规格：500 mL/瓶），初始剂量为25 mL/h。②评估误吸风险，误吸风险高则采用鼻空肠管喂养。③每4～6 h 评估肠内营养耐受性，如肠内营养耐受性评分0～1分，可增加泵注速度；肠内营养耐受性评分为2分，维持目前泵注速度；肠内营养耐受性评分3～4分，减慢泵注速度；肠内营养耐受性评分≥5分，停止泵注[6]。④无特殊情况则逐渐加量至目标剂量（同常规组）。两组患者均治疗28 d。

1.3 观察指标 ①比较两组患者临床指标，包括呼吸机使用时间、入住ICU时间、总住院时间。②比较两组患者治疗前后血红蛋白（Hb）、淋巴细胞计数（LY）、白蛋白（ALb）、前白蛋白（PA）水平，分别于治疗前后采集患者空腹静脉血5 mL，采用罗氏C701生化分析仪对其进行检测。③观察并比较两组患者不良反应发生情况，包括腹泻、呕吐、腹胀、胃潴留、吸入性肺炎等。

1.4 统计学方法 使用SPSS 25.0统计软件分析数据，计数资料以[例(%)]表示，行χ2检验；计量资料以(±s)表示，行t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床指标 程序化组患者呼吸机使用时间、入住ICU时间及总住院时间均短于常规组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

表1 两组患者临床指标比较 ( ±s)

表1 两组患者临床指标比较 ( ±s)

组别 例数 呼吸机使用时间(h)入住ICU时间(d)总住院时间(d)常规组 60 112.51±4.68 11.37±2.67 37.44±3.17程序化组 60 76.69±3.13 6.79±1.79 23.18±1.34 t值 49.281 11.036 32.095 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 营养指标 与治疗前比，治疗后两组患者Hb、LY、ALb、PA水平均升高，且程序化组高于常规组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

表2 两组患者营养指标比较( ±s)

表2 两组患者营养指标比较( ±s)

注：与治疗前比，*P<0.05。Hb：血红蛋白；LY：淋巴细胞计数；ALb：白蛋白；PA：前白蛋白。

组别 例数 Hb(g/L) LY(×109/L) ALb(g/L) PA(mg/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后常规组 60 91.52±2.46 104.71±1.74* 0.88±0.11 1.76±0.05* 23.69±1.09 30.17±1.45* 193.71±1.98 221.06±1.33*程序化组 60 91.88±2.11 123.49±1.58* 0.89±0.17 2.84±0.03* 24.07±1.12 36.81±1.31* 194.04±1.69 279.37±1.18*t值 0.860 61.893 0.383 143.470 1.883 26.320 0.982 254.030 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 不良反应 程序化组患者不良反应总发生率为13.33%，低于常规组的31.67%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者不良反应发生率比较[例(%)]

3 讨论

神经重症患者存在应激、缺血再灌注损伤，患者长期处于高代谢状态，若患者营养不良会导致原发病加重，并发症增多，因此，营养支持治疗在整个治疗过程中不可或缺。临床常给予患者常规营养支持，虽能短时间内改善患者营养状态，但长期缺乏针对性的营养评估，实施营养支持可能会造成不良反应。

神经重症患者的营养管理具有特殊性，程序化营养治疗针对患者的病情、营养状况和胃肠功能进行评估，制定实施方案，并实时监测评估，可有效提高肠内营养的科学性，对改善患者的营养状况，提高其免疫功能具有重要作用。短肽型肠内营养液中的营养成分是经过水解处理的消化型营养液，无需消化分解即可被肠上皮细胞吸收利用，适用于神经重症患者，可提升重症患者机体免疫力，增强患者机体抵御不良反应的能力；同时其渗透压较低，利于减少胃肠道不良反应，耐受性较强，可促进原发病恢复[7]。本研究结果显示，程序化组患者呼吸机使用时间、入住ICU时间及总住院时间均短于常规组，且不良反应总发生率低于常规组，表明程序化营养支持在重症患者治疗过程中能发挥较大作用，可促进患者病情恢复，益于预后。

ALb、PA均可反映重症患者机体肝脏代谢状况，当患者机体肝功能受损或机体处于应激状态时，能反映重症患者机体分解与合成代谢情况，与患者营养状态密切相关；Hb可评估重症患者营养状态，其水平升高表明患者体内血红蛋白含量增加，利于病情的恢复；LY可评估重症患者病情严重程度，其水平升高利于患者恢复。神经重症患者应激系数较高，营养及能量消耗主要用于维持重要内脏器官功能代谢，降低消化道消化吸收顺应性，程序化营养支持对重症患者进行营养风险评估后，给予短肽型肠内营养液进行针对性的营养支持，可以减轻消化道吸收负担，为机体提供能量与蛋白，改善患者营养指标[8]。本研究结果显示，治疗后程序化组患者Hb、LY、ALb、PA水平高于常规组，表明程序化营养支持能改善重症患者的营养状态。

综上，程序化营养支持在重症患者治疗中疗效显著，可以调整患者的营养状态，减少不良反应，缩短病程，值得推广应用。