基于“治未病”理论探讨中医药防治激素性股骨头坏死的应用进展＊

李佳霖，李建东

（1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730030；2.武警甘肃总队医院，甘肃 兰州 700050）

激素性股骨头坏死（Steroid-induced Osteonecrosis of Femoral Head，SONFH）是指因长期使用或短期大剂量使用糖皮质激素，促使骨髓腔内的脂肪细胞增多肥大，造血细胞减少，脂肪细胞大量堆积占据骨髓腔，造成骨内压增高，血管和滋养毛细血管受到挤压，引起股骨头微循环障碍导致股骨头结构改变甚至塌陷坏死[1-2]。作为关节外科的常见病、多发病，SONFH 是导致非创伤性股骨头坏死的最常见原因之一，近年来，激素在临床上的不规范及大剂量使用导致SONFH 的发病逐渐增多[3]。认为激素引起的股骨头坏死是多种病理机制共同影响的结果[4]。中医学认为，激素乃温阳之品，大剂量使用会引起机体阳亢，导致“阳胜而劫阴”，阴精不能内敛，关节骨骼失于濡润，从而导致骨坏死。目前，针对SONFH的主要治疗方法是保髋治疗[5]，临床常用的保髋方法主要包括限制负重、卧床牵引、药物疗法、高压氧疗法、干细胞疗法等保守治疗以及单纯髓芯减压术、骨移植术、旋转截骨术、骨膜移植术等手术治疗[6]。由于对SONFH 发病机制的认识尚未完全明确，无论保守治疗还是手术治疗，均缺乏有效的治疗响应。“治未病”思想作为中医预防医学的精髓，认为早发现、早诊断、早治疗是延缓或避免患者进行关节置换、保存其自身关节功能的最好途径[7]。现笔者以《黄帝内经》“治未病”理论为根基，以“未病先防、见微知著、有病早治、既病防变、瘥后防复”理念为指导，综述“治未病”理论在SONFH 中的防治意义，为中医药更好地防治SONFH 提供治疗思路与理论依据。

1 “治未病”理论的学术渊源

《黄帝内经》首次提出了中医“治未病”的基本理论[8]。《素问·四气调神论》曰：“是故圣人不治已病治未病……不亦晚乎！”这句话明确阐明了“治未病”的思想，提出了“未病先防”的治疗原则[9-10]。《素问·八正神明论篇》曰：“上工救其萌芽，下工救其已成。”《素问·刺热篇》曰：“病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病。”疾病出现某些先兆，或处于萌芽状态时，就应尽快采取措施，防患于未然[8]。《素问·阴阳应象大论》 曰：“圣人为无为之事……故寿命无穷，与天地终。”《素问·上古天真论》曰：“恬淡虚无……病安从来。”提出了治未病养生保健的基本原则[11]。张仲景《金匮要略·脏腑经络先后病脉证篇》 亦云：“见肝之病……当先实脾。”其根据五行的生克乘侮规律、五脏的整体规律、经络相传规律等为指导，进一步明确指出“治未病”思想在内伤杂病中的具体应用[12]。《丹溪心法》 亦载：“与其救疗于有疾之后……未病而先治，所以明摄生之理。”也强调了重视养生调摄,预防疾病的重要性。此外，历代医家如东汉华佗首创五禽戏健身之法，晋代葛洪强调气功摄生等理念[9]，使得“治未病”理论的进一步丰富和发展。

2 “治未病”的现代医学认识

近年来，随着生物医学模式的转变，“治未病”思想在我国逐渐显示出巨大的人文魅力和产业前景，正逐渐成为中医健康领域新的亮点和增长点[9]。人们对疾病的认识亦发生改变，对疾病的处理手段由过去的治疗为主到现在的防治结合，思维方式也从被动保护人群健康转化为更主动地促进健康、延年益寿，“治未病”理论深入人心，促使疾病被扼杀于亚疾病状态的萌芽阶段，加之现代医学“四早”研究（早发现、早诊断、早治疗、早康复）的确立，医疗保障体系的健全，中医“药膳保健”、“康复锻炼”、“防-治-养”一体化理念的倡导，均是中医“治未病”思想在现代疾病防治中的重要贡献与启示。研究表明，对于SONFH 而言，从未病态逐渐向发病态转化必然要经过或短或长的潜伏阶段[12]。在这个过程中，激素能够通过相关信号通路传导的调节而抑制机体相关基因的表达，继而引起骨细胞凋亡，最终导致SONFH[13-14]。Jiang 等[15]研究发现，中药成分huogu I 可以降低血脂含量、抑制PPAR-γ 因子的表达、激活Wnt/LRP5/β-catenin 信号通路，促进成骨基因和蛋白的表达而抑制脂肪形成基因及蛋白的表达，从而抑制SONFH 的发生。因此，临床治疗早期SONFH患者，应该给予抗凝和降脂类药物以达到未病先防的目的。

3 中医“治未病”理论防治SONFH 的指导作用

3.1 未病先防，降低坏死发生风险

“未病先防”是指在疾病未发生前，注重保养身体，培护正气，提高机体免疫力[16]。在疾病的预防过程中，要了解和掌握自然界变化规律，积极主动地采取措施以适应其变化，使人体生理活动与自然界的变化节律同步而协调有序，培护正气，增强机体免疫力，预防疾病的发生。张仲景在《脏腑经络先后病脉证第一》中指出：“若人能养慎，不令邪风干忤经络，”这一理论与《黄帝内经》“……精神内守，病安从来”的观点一脉相承，均从人与自然的关系论述疾病的防治措施及早期治疗。现代研究表明，中医药对SONFH 的治疗具有一定的疗效，常用的中药以活血化瘀药、补益肝肾药等为主，主要有牛膝、当归、骨碎补、淫羊藿、续断、红花、桃仁、赤芍等[17]。研究发现，骨碎补总黄酮具有降低SONFH 兔空骨陷窝的作用，其提取物能够促进成骨细胞（osteoblast，OB）增殖、分化，抑制破骨细胞（osteoclast，OC）活性，改善股骨头空骨陷窝率，促进股骨头局部塌陷组织修复[18]，这一发现为SONFH 的早期治疗提供了依据。综述广大学者对于SONFH 的研究及相关报道，笔者认为预防SONFH 主要是针对其可能的发病因素对高危人群采取及早防治，具体措施主要包括：①戒烟、控制饮酒量或禁酒。对烟酒有不良嗜好人群，长期饮酒会引起机体血脂增高，增高的血脂堆积在肝脏，形成脂肪肝，而慢性酒精中毒引起脂肪肝是导致SONFH 的中间因素[19]。②慎用激素。人体在使用激素后体内的血脂异常增高，脂质在体内异常分布，导致血脂质代谢紊乱，血液黏稠度过高，出现凝血异常而发生微血管内凝血，使股骨头局部血供减少，最后导致股骨头微循环障碍而出现缺血坏死[20]。③科学合理饮食，提高自我保护意识。清淡饮食，避免进食过于油腻以及辛辣刺激性食物，防止过度肥胖。④避免过度负重，减轻髋关节负荷。适当功能锻炼，减少长时间的背、挑、抬、举重物以及跑、跳、投等剧烈运动，当有髋腰部疼痛等症状出现时应及时寻医就诊。

3.2 见微知著，消灭疾病于萌芽

“见微知著”即是对于某些疾病出现的前兆，早发现、早治疗，消灭疾病于萌芽状态。《灵枢·邪客》曰：“人与天地相应也。”人体内环境与外环境之间存在密切联系，外在环境的变化时刻影响着人体内在的生理、病理变化。因此，通过机体某些微小的生理、病理来测知整体病变，把握疾病的发展规律，使内在与外在，局部与整体相应而协调有序，增强正气，避免邪气的侵害。例如：在疾病的诊断方面，针对SONFH 的早期病理变化，从X 线、CT、MRI 到现在的PET-CT，使得SONFH 的早期诊断有了明显提前，相应的临床分期也更加精确，从最初的II 期（无塌陷）到现在可能诊断为III 期（塌陷变平），与其对应的治疗方案及临床预后也会有所不同[12]。在疾病治疗方面，李盛华等[21]将陇中损伤散应用于对兔SONFH 模型的治疗，发现通过改善血管内皮功能受损状态，降低血液黏稠度，降低骨内压，从而改善股骨头微循环障碍，防治骨坏死。因此，防微杜渐，治病于萌芽的时机在于要掌握好SONFH 发生、发展变化过程及传变规律，争取在发病之初能及时作出正确的判断，从而进行及时有效的治疗。

3.3 有病早治，选择最佳治疗时机

“有病早治”即发现疾病应该及早对症治疗，以免小病拖大，轻病拖重。任何疾病在其发展的过程中，由于邪正斗争的消长，可能会出现由浅入深，由轻及重，由表及里，由简单到复杂的发展变化[22]。早期诊治，选择最佳治疗时机，其原因就在于疾病的初期，病位较浅，病情多轻，正气未衰，病较易治，因而传变较少。正如《素问·阴阳应象大论》云：“善治者治皮毛……其次治五脏。治五脏者，半死半生也。”说明诊治越早，疗效越好，如不及时诊治，病邪就有可能步步深入，使病情愈趋复杂，治疗也愈加困难。因此，在SONFH 防治中，及早发现、及早治疗，尽量保留病人自己正常或近于正常的股骨头。陈卫衡等[23]对2004 年3 月至2004 年12 月SARS后大剂量使用糖皮质激素治疗后出现的120 例SONFH 患者的临床研究中，将其分为四型辨证论治，运用中医药进行早期临床干预，明显降低了SONFH 的病情进展。Jiang 等[24]在小鼠模型实验中发现牛膝提取物可以作用于OPG/RANK/RANKL 信号通路，抑制OC 的活性，促进OB 功能恢复，改善骨代谢的平衡与稳定，使股骨头塌陷组织重塑，预防早期SONFH 的发生。Cui 等[25]研究发现，红花多糖可以通过降解过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR），抑制地塞米松引发的成骨细胞Caspase-3信号转导通路的异常，进而减少细胞凋亡的发生。淫羊藿苷通过促进骨髓间充质干细胞（Mesenchymal stemcell，MSCs）增殖和成骨分化，抑制成脂分化，来防治SONFH 的发生[26-27]。梁义杰等[28]对80 例股骨头坏死患者实施早期关节置换与晚期关节置换的临床疗效进行分析研究，发现早期关节置换组较晚期置换组表现出更高的Harris 评分和手术优良率，验证了早发现，早治疗的必要性。

3.4 既病防变，积极控制疾病蔓延

“既病防变”是指生病之后，注重治疗，增强正气，祛除邪气，防止疾病的传变。《素问·玉机真脏论》曰：“五脏相通……则多传其所胜”。因此，在临床诊疗中，不但要对病位之所进行诊治，而且还应根据疾病发展传变规律，对尚未受邪而可能即将被传及之处，应扶助正气，先安未受邪之地，防止病邪传变。人体是一个以五脏为中心的有机整体，各脏腑、经络、形体、官窍等的生理病理相互联系、相互影响[29]。而SONFH 在治疗过程中必须注重局部与整体结合，治疗与调养并举，掌握疾病传变规律，治疗疾病于未传之时，积极控制病情蔓延[30]。如在温热病发展过程中伤及胃阴时，其病变发展趋势将耗及肾阴，清代医家叶天士据此传变规律主张在甘寒以养胃阴的方药中，加入咸寒之品以滋养肾阴，防止肾阴损耗。傅维明等[31]对2010 年1 月至2017 年6 月确诊为单侧SONFH 的73 例患者回顾性分析，探讨SONFH 早期诊断及保髋治疗的预后，认为早期诊断后根据不同分期选择相应的保髋治疗方案其短期临床疗效良好，并未发现股骨头坏死的进一步加重。陈雷雷等[32]通过联合高分辨率MRI 和Micro-CT技术扫描家兔SONFH 模型，评价桃红四物汤对SONFH 微观骨性结构的修复作用，结果提示桃红四物汤能修复股骨头塌陷引起的生物力学失衡，促进SONFH 模型坏死区域血管的重建及骨组织的再生和修复。宫云昭等[33]发现，补肾壮骨通络汤可改善肝肾亏虚型早期SONFH 患者的血液黏滞状态，改善股骨头坏死区域血供，修复坏死股骨头，从而防止SONFH 进一步加重。

3.5 瘥后防复，加强术后调养，防止疾病复发

“瘥后防复”是指在疾病尚未发作的稳定期或间歇期，注重保健预防，在疾病痊愈后防止邪气卷土重来，侵犯机体。《素问·热病论》曰：“热病少愈……此其禁也，”这与《伤寒论》“辨阴阳易差后劳复病脉证并治”专论瘥后劳复诸病的观点一致，旨在提示大病初愈，气血尚未修复，正气尚虚，余邪未尽，应注意调养，防止疾病复发。针对SONFH，加强术后调养的同时，可通过内服活血益气、补肝益肾、壮骨强筋等中药，具体包括心理护理、功能康复锻炼、饮食调理及药物辅助治疗等方法以调摄正气，增强机体抵抗力[34]。心理护理方面，医护人员应当从自身言语、行动、神情、工作态度等方面与患者建立良好的医患关系，加强护理宣教，消除患者对疾病的焦虑、恐惧心理，在临床治疗中，要及时进行医患沟通交流，鼓励病人建立战胜疾病的信心，促进疾病早日康复[35]。功能康复指导方面，在医生的指导下，向患者说明关节置换术后功能康复锻炼的重要性，通过科学、合理、有效的功能锻炼，尽可能恢复髋关节的活动与负重功能，最大限度的改善病人日常生活质量，提高患者术后的生活质量[36]。饮食调理方面，饮食宜清淡、多食高钙类食物，避免病后大补及进食辛辣、油腻、生冷等,尤其要尽可能地戒烟禁酒。药物应用方面，严禁滥用激素，术后可通过服用活血益气、补肝益肾、壮骨强筋等中药，调节脂质代谢、改善血液流变学状态、加速血管修复及再生、促进术后骨痂形成从而防止SONFH 复发[37]。

4 小结

SONFH 作为骨科多发病、常见病，治疗费用昂贵，严重影响着患者的生活质量与工作能力。将中医“治未病”思想应用于中医药防治疾病的各个方面，成为当今医疗界的工作重点与行动指南，并且在疾病的预防及治疗中体现出较强的指导作用。研究表明，中医“治未病”理论探讨中医药防治SONFH具有独特的优势。本文基于“治未病”理论，着眼于“未病先防，见微知著，有病早治，既病防变，瘥后防复”五方面结合现代医学研究探讨中医药防治SONFH 的应用进展，体现了整体观念的重要性，也弥补了现代医学疾病预防理念中存在“分而治之”的不足。因此，运用“治未病”思想，发扬中医药特色优势，努力建立SONFH 的中医药防治体系和服务体系，将是今后临床工作的重心所在。深信在中医“治未病”理论防治SONFH 的指导下，SONFH 的防治必将得到有效改观。