类风湿性关节炎患者康复护理进展

郭少华 ,杨欣雨 ,杨 晶 ,赵春丽

（1.甘肃兰州大学第二医院风湿免疫科,甘肃兰州730000，2.西安交通大学医学院，陕西 西安 710000）

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以对称性、进行性多关节炎为主要临床表现的慢性自身免疫性疾病。初步病理表现以滑膜炎为主。病理研究结果证实，存在滑膜充血、水肿、渗出、炎症细胞浸润、肉芽组织形成。随着疾病的进展，关节软骨变薄和破坏，关节下软骨逐渐腐蚀，最终导致关节功能严重损害[2-3]。受影响的关节的主要症状是疼痛和肿胀，可导致关节僵硬，畸形和功能丧失。类风湿性关节炎等也可引起心脏，肺，肾等脏器多系统损害，给患者的生活质量严重受损。我国类风湿性关节炎患者发病率约为1%，女性居多，比例约为男性3 倍。类风湿性关节炎患者没有得到有效的治疗，随着人口老龄化，发病率逐年上升，成为我国已无行为能力的成年人残疾的重要原因。类风湿性关节炎病因与发病机制尚不明确，普遍认为与遗传、感染、激素水平、环境、细胞凋亡等因素有关，免疫相关因素被认为发展起到一个关键重要作用[4-5]。目前，类风湿关节炎的治疗分为一般治疗、药物治疗、手术治疗来控制病情。药物的不良疗法发病率较高，如非甾体类抗炎药具有良好的抗炎镇痛作用，但易引起胃肠等多系统损害，并不能阻止疾病的进展，关节破坏，同时生物制剂的医疗费用有可能是一个更大的长期严重并发症，如感染，基因治疗还未取得突破[6]。手术患者治疗仅适用于严重社会功能主要障碍保守治疗无效严重累及关节治疗。无论治疗，康复和保健的方法是至关重要的，直接影响到患者的康复，复发和疾病进展。本次调查研究就类风湿性关节炎康复护理进展的情况进行分析概述。

1 类风湿性关节炎对生活质量影响与康复护理必要

类风湿关节炎严重损害患者的生活质量，这种影响是多方面的，带来身体的不适和负面情绪，影响社会。国内外大量研究证实，类风湿性关节炎的生活质量总体上明显低于正常人。其主要原因是：①病后，没有给予足够的重视在思想上，未能得到及时治疗，病情加重的延误;②缺乏疾病预防，保健的相关知识，缺乏一系列的由疾病引起的，焦虑，抑郁问题妥善应对的，消极的情绪出现;③疾病本身是一种自身免疫性疾病的慢性，带来身体症状，疲劳，精神和体力下降，影响生理功能，发挥社会功能[7-8]。现代中国医学“生理-心理-社会”理念强调提高整体护理，对于类风湿性关节炎而言，其是一种终身性自身免疫治疗慢性疾病，需以提升患者日常生活环境质量，全面有效改善患者生理、心理、社会工作状态为主要目的。

2 康复护理内容

2.1 运动康复

2.1.1 运动康复意义

类风湿性关节炎的症状可暂时处于停滞状态得到改善，但疾病不能治愈，病情仍在进行中，最终并发关节挛缩，肌肉萎缩，骨萎缩。运动进行康复训练课改善企业长期少运动发展导致的功能减退。尽管急性期应卧床休息，但并非总是如此，移动少量是必要的，这能有效地防止更大的损害牵连的疾病。相关研究结果证实，规律的运动有助于增加疏松骨量。类风湿性关节炎的现代治疗想休息和运动相结合的理念，缺一不可。急性期后安排相应的康复运动非常必要，主要影响作用研究包括：①疏松紧张肌肉，减轻肌肉痉挛，促关节局部血液循环，减少炎症反应物质堆积，促炎症消散，有助于产生生物电，利于钙离子沉积，从而减轻疼痛；②可缩短患者晨僵时间，解除关节粘连感，加大肢体语言活动能力范围；③相较于药物，可起到立竿见影，症状明显改善，疏导患者需要长期处于应激心理健康环境，帮助患者维系原有的社会关系[9]。

2.1.2 运动康复内容

有氧运动，患者由于运动减少，导致全身耐力下降。通过有氧运动可以改善心肺功能，控制甚至减轻体重，减轻关节负荷，特别是膝关节。有氧训练需要结合患者自身的情况，对于老年人来说，散步、太极拳是比较安全的。

运动康复，对类风湿性关节炎的疗效是值得肯定的，包括力量训练等长训练，和等长收缩等速运动。①等长收缩能力训练：适用于我国老年人、肌肉组织力量较长的患者。急性期患者，通过2 个月的等直腿抬高肌力训练，可明显改善症状、增加肌力，促进ADL 能力恢复[10]。等距训练可以刺激股四头肌的一部分，多角度的间歇等长训练可以弥补这方面的不足，提高患者的行走能力。②等长收缩功能训练：在类风湿性关节炎恢复期，需进行分析肌肉等张收缩训练，以增强肌肉全关节活动范围肌力，增强学习神经肌肉质量控制管理能力，增强关节稳定性，促关节滑液循环利用营养关节软骨。类风湿关节炎患者多为老年人，肌力弱，关节退变严重的决策等长训练不能有效刺激全方位的连接强度，所以它是等长训练，直至疼痛缓解他们需要在范围之内等张收缩训练全关节[11]。③等速收缩训练：是一种发展提供顺应性可变阻力的训练研究方法，可在关节活动时间范围内可以提供一个恒定阻力，安全、可靠，有利于促进血液淋巴循环，消除肿胀。在运动中，规律性挤压关节软骨，可提高疗效。④综合能力训练，采用多种方法研究往往较单一的训练更为科学有效，效果更全面。综合训练方案根据病情制定，鼓励患者长期坚持，一般2 个月以上即可取得满意效果，同时需避免疲劳，运动损伤，训练期间疼痛>2h，其他原因无法解释疲劳，肌肉萎缩增多，关节活动范围缩小，关节肿胀，应立即停止训练[13]。

关节锻炼，类风湿性关节炎患者普遍存在关节结构改变、疾病进展、关节聚焦，关节锻炼是必要的，可以放松关节软骨，改善新陈代谢，促进炎症物质的消除，它主要包括缓慢持续的被动训练、关节动员和主动运动。①缓慢持续的被动运动，常用于急性期。②关节松动术，主要方法包括关节分离与多方向滑动、关节前后滑动旋转与牵引、Maidand 手法等[14]。③主动学习训练：无负荷下进行积极主动作为训练，坐位或卧位，适用于治疗慢性训练。

本体感觉，身体从肌肉，肌腱，关节等深情感悟。人体高级中枢对传入的本体感觉信号可进行研究分析，通过这些反射回路可以调节运动。类风湿性关节炎通常伴随着关节本体下降，影响运动控制，降低稳定性，步态发生时异常活性，导致降低的稳定性是进一步不均匀的应力分布，增加微循环，恶性循环[15]。本体感觉训练在临床研究应用较少，除肌训练外，还包括平衡能力训练、本体感觉可以促进训练。①平衡训练：膝关节病，例如，通过下蹲，平衡板，开闭多角度静态位置感训练，弹性训练行走，功率自行车可以增强运动知觉，这些训练会话来增强肌肉控制神经，本体感觉灵敏度性，稳定性和神经肌肉兴奋，中枢神经系统组织周围的关节控制，协调关节[16]。②本体感觉可以促进训练：是一种通过不断刺激本体受器促进肌肉控制系统发生反应的技术，神经肌肉系统设计反应减慢是类风湿性关节炎患者本体感觉减退的关键问题原因，采用本体感觉到了促进训练可增强高级中枢接受本体感觉后的反应分析能力[17]。水培训在国外应用广泛，我国许多骨病患者对水培训的抵抗力更强，水培训需要更好的基础设施设备，必须专业的医务人员指导[18]。

日常生活活动训练，以恢复日常生活能力、提高生活质量、减轻家庭照顾负担为主要目的。对于那些ADL 差，鼓励患者尝试任何自我保健活动，甚至通过体育训练的意识和食品的逐渐完全分解，提取物，倒水，饮用水，衣物和其他物品下床的日常活动。在日常生活活动进行训练中需注意事项：①循序渐进，持之以恒。②注意环境保护以及关节，减轻关节负荷，不完成一个关节运动负荷能力范围外的工作，如提过重的重物、以手指提物等。③纠正坐卧行姿态，减轻患者关节负担。

2.2 心理康复

2.2.1 心理康复的意义

现代医学认为类风湿性关节炎滑膜炎，是血管翳较大损害的疾病，其中滑膜病变是最重要的。滑膜中交织丰富的血管，血液系统循环将红细胞、白细胞送至炎症部位，通过研究毛细血管可以发挥积极作用，血流减少是疾病患者发生的重要病理发展机制。而心理状态直接影响循环系统功能[19]。抑郁是类风湿性关节炎患者中最常见的精神症状，严重的抑郁有碍于疾病的恢复。随着疾病的进展，关节的畸形、生活自理能力减退甚至丧失、社交活动的减少，这些都会给患者带来精神上的压力和情绪障碍[20-21]。有报道显示，正常人群抑郁发病率达到8%，而类风湿性关节炎发病率高达22%～80%。因此，心理调节对患者的康复非常重要。

2.2.2 心理康复的方法

心理健康护理已成为类风湿性关节炎疾病进行管理的必要研究内容之一。开展心理护理，首先需要评估患者的心理状态。心理发展问题的产生除疾病外，类风湿性关节炎患者进行心理健康状态还与遗传、内分泌改变等生物学因素，性格特征、文化生活水平等个体影响因素，家属支持情况、收入管理水平、医疗服务支持等社会经济环境风险因素有关。护理人员要准确识别高风险人群，采用SDS、SAS 等量表准确评估患者心理的状态，可有效提高护理效率[24]。其次，要采取恰当的心理护理理论方法。常用的理论有焦点心理问题解决，适应性心理护理，移情，情感转移，社会支持系统构建，舒适护理等。通过健康教育，护患沟通，亲情陪伴，主动干预等心理干预方法，提高患者对疾病的科学认识，了解精神状态与疾病的关系，增强患者心理自我调节能力[25-26]。

2.3 饮食康复

类风湿性关节炎的发生与日常饮食密切相关，应引导病人做好饮食控制。平时以富含优质蛋白质、维生素和矿物质的容易消化食物为主，多吃新鲜蔬菜、水果等富含纤维素的食物防止便秘，避免食用辛辣刺激食物。

3 中医康复

3.1 传统疗法

康复方法包括拔罐，推拿，药浴。推荐玻璃罐，以背部督脉或膀胱经腧穴及疼痛局部腧穴为主，每次1～3 个穴区，每隔2～3 日治疗1 次，患者的症状明显缓解。

3.2 气功

气功是基于我们中华民族传统文化的人体生命整体观，通过调心、调息、调身的锻炼，改善患者自身身体状况。不同于传统的体育锻炼，气功不仅包括身体健康，而且还包括身体和心理健康。前文提到类风湿性关节炎患者伴有心理、躯体不适，气功运动发展符合中国现代社会医学理念。气功优点：①慢动作柔软，安全可靠，强调本体的运动，经常运动可以防止因运动造成的，肾上腺皮质激素分泌过多，减少运动摩擦过多的儿茶酚胺带来的关节磨损[29]。②周身放松、自然呼吸，可以调节情绪，稳定内环境。健身气功属于有氧运动，20min 连续健身气功训练相当于20min 的有氧运动训练。推荐易筋经、五禽戏，可隔日训练1 次，每次60min，每次练习2～3 次，坚持3 个月可获得满意效果[30]。

4 小结

我国类风湿性关节炎康复发展情况不容乐观，多数患者未获得专业的康复训练方法指导，对康复认识不全面，对运动能力训练过程中存在一些顾虑，医院需规范疾病康复训练路径，同时对患者可以进行分析自我控制管理及关节的自我实现保护和锻炼，帮助提高患者发生改变社会生活学习方式和行为，让患者的疾病知识和用药依从性都得到不断增强，提高了患者的生存环境质量，从而降低了疾病的复发率。