消化内镜用于肝硬化并食管胃静脉曲张破裂出血评估价值分析

苏庆革

莘县人民医院消化内科，山东聊城 252400

最新统计数据显示，肝硬化作为各种慢性肝炎发展的终末阶段，常伴有不同程度的脾功能亢进和门脉高压，随病情进展可诱发感染、腹腔积液、肝性脑病等并发症，严重时甚至危及患者的生命安全，食管胃底静脉曲张破裂出血作为肝硬门脉高压最为严重的并发症之一，是临床导致肝硬化患者死亡的常见原因之一[1]。 现阶段临床针对肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血治疗方案很多，其中常见的有药物治疗、消化内镜下套扎和注射硬化剂以及压迫止血等，其中降低门脉压力是实施内镜治疗前的关键[2]。 为了提高肝硬化并食管胃静脉曲张破裂出血治疗效果，该院随机在2017 年9 月—2019 年9 月接诊的肝硬化并食管胃静脉曲张破裂出血患者中选取80 例作为研究对象并于分组后对部分患者予以常规药物+消化内镜下组织胶注射联合套扎术方案治疗， 取得了一定的研究成果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机在该院接诊的肝硬化并食管胃静脉曲张破裂出血患者中选取80 例作为研究对象， 通过计算机随机分组软件将其平均分为观察组（常规药物+消化内镜下组织胶注射联合套扎术治疗组）和对照组（常规药物治疗组）各40 例；入组患者彩色超声检查均提示肝硬化，行胃镜检查提示食管胃静脉曲张（中重度）[3]；此次研究经过医院伦理委员会讨论通过和备案。观察组40 例患者含男性29 例和女性11 例； 年龄40～70岁，平均(54.3±6.1)岁；肝硬化病史5～15 年，平均（7.4±1.5）年；Child-Pugh 分级：B 级和C 级分别为22 例和18 例。 对照组40 例患者含男性27 例和女性13 例；年龄39～71 岁，平均(54.1±6.0)岁；肝硬化病史4～17年，平均（7.3±2.4）年；Child-Pugh 分级：B 级和C 级分别为24 例和16 例。 入组患者均排除既往出血史、恶性肿瘤及罹患其他可能对肝功能和血小板数量有影响的疾病。 该次研究通过医院伦理委员会讨论并备案， 观察组和对照组患者及家属知情并签订同意书，两组患者一般情况相似， 差异无统计学意义 （P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

观察组和对照组患者均予以常规药物方案治疗，具体包括[4]：①注射用生长抑素（30 mg/支，国药准字H20046108）按照250 μg/h 持续静脉泵入；②同时辅以抑制胃酸分泌、止血补血、输液等治疗。而观察组患者则在常规药物治疗基础上辅以消化内镜下组织胶注射联合套扎术治疗，具体为[5]按照常规方法将胃镜插入到胃底位置，明确食管静脉曲张及胃静脉曲张程度、出血位置等情况，选择最佳靶静脉注射部位，然后通过三明治法行人体组织黏合剂治疗，随着注射逐步退针， 直到食管曲张静脉变粗变白且穿刺位置变硬。组织胶注射完成后退消化内镜至食管腔， 应用Cook套扎器进行套扎治疗。沿着齿状线螺旋状向口侧进行套扎治疗，每隔2 cm 套扎一环，5 环/次，治疗期间如果发现出血， 则必须于出血点周围做套扎止血治疗。全部套扎完成后， 要密切观察是否存在活动性出血。首次治疗完成后可根据患者的病情决定是否在2 周左右再次实施套扎治疗，直到曲张的静脉完全消失。

1.3 观察指标

详细记录观察组和对照组患者首次和再次出血发生率、平均止血时间及输血量，并用统计学软件比较发生率差异，其中术后3 d 内出现的活动性出血视为首次出血，活动性出血停止3 d 后再次出血则视为再出血[6]。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较进行t检验；计数资料以频数和百分率（%）表示，组间比较进行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组和对照组治疗后首次和再次出血发生率对比

观察组患者治疗后首次和再次出血发生率分别为52.50%、40.00%，而对照组患者治疗后首次和再次出血发生率分别为75.00%、80.00%，和对照组相比观察组患者治疗后首次和再次出血发生率明显降低，组间比较差异有统计学意义 （χ2首次=4.381，χ2再次=13.333，P＜0.05），见表1。

表1 观察组和对照组治疗后首次和再次出血发生率对比[n(%)]

2.2 观察组和对照组平均止血时间和输血量对比

与对照组相比，观察组患者的平均止血时间和输血量明显缩短， 组间比较差异有统计学意义 （t止血=21.340,t输血=52.110,P＜0.05），见表2。

表2 观察组和对照组平均止血时间和输血量对比（±s）

表2 观察组和对照组平均止血时间和输血量对比（±s）

组别平均止血时间(h) 输血量(mL)观察组（n=40）对照组（n=40）t 值P 值11.8±5.6 18.5±4.5 21.340＜0.05 1 000.5±100.3 3 500.6±300.7 52.110＜0.05

3 讨论

近年来， 我国肝硬化的发病率有明显增加的趋势，而且处于失代偿期的肝硬化患者，由于门静脉压力逐渐增加，病情进一步恶化，其多会伴有不同程度的食管胃底静脉曲张，严重时甚至因食管胃底静脉曲张破裂出血而危及患者生命安全[7-8]。国内研究发现[9]，肝硬化患者一半以上会伴有食管胃底静脉曲张，而且其发生和患者病情的严重度直接相关，从Child A 级到Child C 级患者静脉曲张发病率可从40%上升到85%。虽然理论上长时间坚持用药治疗有助于持续降低门静脉内压力，可以在一定程度上预防和减少门静高压引发的各种并发症的发生，但尚未发现十分有效的预防与治疗方法[10]。 随着我国消化内镜诊疗技术的发展和应用，其在止血和预防初次食管胃底静脉破裂出血方面取得显著成绩[11]。 此次研究显示，观察组患者治疗后首次和再次出血发生率分别为52.50%、40.00%，而对照组患者治疗后首次和再次出血发生率分别为75.00%、80.00%，和对照组相比观察组患者治疗后首次和再次出血发生率明显降低（P＜0.05），这和多数临床报道相一致。相关研究中发现[3]，观察组止血成功率93.3%，明显高于对照组的66.7%，而再出血率3.3%则低于对照组13.3%(P＜0.05)。 生长抑素是近年来临床治疗出血的首选药物，其虽然能够显著降低门脉高压和肝脏血流，从而控制曲张静脉压力，而且还能够减少胃酸、胃蛋白酶分泌及胃液反流，在一定程度上发挥辅助止血效果， 但大量临床实践证实，单一药物治疗起效时间较长，再出血风险性极高，很难达到令人满意的治疗效果[12]。 而通过消化内镜对曲张静脉破裂出血位置进行螺旋套扎治疗，中断血管同时促使局部形成血栓，能够明显提升止血效率（90%左右）并预防再次出血，为需要择期手术治疗的患者赢得了治疗的时间，而且并发症较少，但对操作人员的技术要求较高， 仅适用于食管黏膜层的曲张静脉，并且在治疗结束后要给予胃黏膜保护剂[13-14]。 观察组患者的平均止血时间和输血量与对照组相比明显缩短（t止血=21.340，t输血=52.110，P＜0.05）。 消化内镜下注射组织胶是临床常用的止血治疗方法，组织胶和血液接触后会立刻出现凝固反应，同时在血管内形成环形和长条形聚合， 从而达到快速闭合血管并止血的目的，其和套扎术联合治疗，除了能够降低硬化剂使用剂量和套扎次数外，还可以提高疗效，预防和减少各种不良事件的发生机率[15]。

综上所述，肝硬化并食管胃静脉曲张破裂出血患者在接受常规药物治疗的基础上辅以消化内镜治疗，既可以降低首次和再次出血发生率，又可以减少输血量并缩短止血时间，值得临床应用。