孔源性视网膜脱离玻璃体切割术后黄斑下积液发生及相关因素分析

董怡辰 孙早荷 万光明

郑州大学第一附属医院眼科 450052

玻璃体切割术(pars plana vitrectomy，PPV)联合硅油填充术是治疗孔源性视网膜脱离(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)的常见术式[1]。部分RRD患者视网膜脱离复位后并没有获得满意的矫正视力，且常规检眼镜检查未发现明显眼底病变，而通过光相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)检查可能会发现黄斑下积液(submacular fluid，SMF)。术后SMF不仅阻碍视网膜完全复位，而且可能对视网膜造成不可逆的损伤，影响患者的日常生活[2]。本研究中对PPV联合硅油填充术治疗RRD患者进行随访观察，旨在探讨SMF发生的相关因素及其对视力的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用系列病例观察研究方法，纳入2017年5月至2019年8月于郑州大学第一附属医院采用23G PPV联合硅油填充术治疗的RRD患者103例103眼，其中男55例55眼，女48例48眼；年龄17～77岁，平均(48.65±15.80)岁；右眼50例，左眼53例。患者术前视网膜脱离发病时间为2～190 d，平均(25.55±34.02)d；眼轴长度为22.96～30.10 mm，平均(24.83±2.08)mm；屈光度为-18.30～+3.12 D，平均(-2.55±6.15)D，其中高度近视(屈光度>-6.00 D)24眼。纳入标准：(1)首次RRD发病者；(2)PVR分级在C级及以下者(按照1983年国际视网膜学会命名委员会的PVR分级标准)；(3)PPV联合硅油填充术后1个月经检眼镜检查及眼部超声检查均提示视网膜完全解剖复位，且无复发者。排除标准：(1)有黄斑裂孔、年龄相关性黄斑变性、黄斑出血等明确黄斑病变者；(2)糖尿病视网膜病变、视网膜血管炎、先天性疾病、视网膜脉络膜肿瘤、眼外伤、葡萄膜疾病等原因引起的视网膜脱离者；(3)既往有眼部手术史者；(4)联合行巩膜扣带术者；(5)随访失联者。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，本研究方案经郑州大学第一附属医院伦理委员会审核批准(批文号：2020-KY-334)，所有患者均签署手术治疗同意书。

1.2 方法

1.2.1手术方法 所有患者均行23G PPV联合硅油填充术，术中行常规巩膜扁平部三切口，切割玻璃体从而解除其对视网膜的牵拉，行气液交换，再短暂升高眼内气体压力至45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，维持3～10 s，用笛针在原发孔或放液孔处彻底引流视网膜下液，重水压平视网膜，激光光凝封闭视网膜裂孔，再次气体/液体交换后进行玻璃体腔内硅油填充。术中根据需要联合晶状体切割或白内障超声乳化术。术后要求患者保持面朝下体位或根据术中视网膜脱离范围及裂孔位置行侧卧位。若术中原发裂孔小且太靠近周边不易放液时，在后极部视网膜附近造孔引流视网膜下液，放液孔的位置根据视网膜脱离波及后极部的位置选择在视盘鼻侧或血管弓外2个视盘直径附近。手术均由同一名医师主刀操作完成。

1.2.2一般检查 分别于术前及术后1个月、3个月行眼部常规检查。(1)视力检查 采用Snellen视力表测量患者最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)并转换为LogMAR；(2)眼轴长度 应用IOL-Master(德国Carl Zeiss公司)测量患眼的眼轴长度；(3)视网膜脱离范围及裂孔位置 采用全视网膜镜(美国Volk公司)仔细检查复方托比卡胺滴眼液充分扩瞳后患者眼底情况，并记录视网膜脱离的范围及裂孔位置；(4)眼压及视网膜复位情况 采用TX-20型眼压计(日本Canon公司)测量眼压，眼部B型超声仪检查视网膜复位情况。

1.2.3术后黄斑部结构及功能评估 于术前及术后1个月、3个月采用OCT测量仪(Spectralis，德国Heidelberg公司)以黄斑中心凹为中心、6 mm长度单线扫描检查黄斑区视网膜各层的形态变化及黄斑区视网膜下积液情况。根据术前OCT结果记录视网膜脱离是否累及黄斑区，将术后黄斑OCT检查示视网膜神经上皮层下液性暗区定义为SMF存在[2]，根据术后1个月OCT检查结果将患者分为SMF组和无SMF组。在征求患者同意后对部分SMF患者行荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)检查及微视野检查，FFA检查采用眼底造影仪(德国Heidelberg公司)观察视网膜有无液体积存及血管渗漏。应用MP-3型微视野计(日本Nidek公司)评估黄斑部视网膜形态及功能，检测视敏感度、固视稳定性等。将固视稳定性分为3级：固视稳定为2°范围内的固视点≥75%；固视相对不稳定为2°范围内固视点<75%且4°范围内固视点>75%；固视不稳定为4°范围内固视点≤75%[3]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行统计分析。本研究中计量资料经W正态性检验，符合正态分布的计量资料以mean±SD的形式表示，采用独立样本t检验比较各组间的差异；非正态分布的计量资料以M(Q1,Q3)表示，采用Mann-WhitneyU检验比较各组间的差异；计数资料以率表示，采用χ2检验比较各组间的差异。根据单因素分析结果，将P<0.05的因素纳入多因素回归模型，以年龄、眼轴长度、术前视网膜脱离是否波及黄斑区、术中是否造放液孔、是否由下方裂孔引起的视网膜脱离为自变量，以术后是否发生SMF为因变量，应用二元Logistic回归模型分析PPV术后发生SMF的潜在危险因素，自变量筛选采用逐步回归法。不同组各时间点BCVA的差异比较采用重复测量两因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验。采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术前及术中情况

术后1个月，OCT检查示SMF共11眼，占10.7%。SMF组和无SMF组患者性别、发病时间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，年龄、眼轴长度、术前RRD波及黄斑比例、术中造放液孔比例、下方裂孔引起RRD比例比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)(表1)。

表1 不同组患者术前及术中眼部情况比较Table 1 Demographic and ocular characteristics of patients in different groups preoperatively and during surgery组别例数/眼数年龄a[M(Q1,Q3),岁]性别b(男/女,n)发病时间a[M(Q1,Q3),d]眼轴长度a[M(Q1,Q3),mm]术前RRD波及黄斑眼数b(是/否,n)术中造放液孔眼数b(是/否,n)下方裂孔引起的RRD眼数b(是/否,n)SMF组11/1129(18,51) 4/721(9,60)25.56(24.98,27.51) 8/3 2/9 5/6无SMF组92/9252(41,63)51/4114(6,30)24.30(23.11,25.90)32/6046/4611/81Z/χ2值-2.6331.436-1.605-2.4674.4653.9976.044P值0.0080.2310.1090.0140.0350.0460.014 注:( a:Mann-Whitney U检验;b:χ2检验) SMF:黄斑下积液;RRD:孔源性视网膜脱离 Note:(a:Mann-Whitney U test;b:χ2test) SMF:submacular fluid;RRD:rhegmatogenous retinal detachment

2.2 患者术后眼部情况

术后所有RRD患眼视网膜均解剖复位，未见硅油下视网膜脱离复发。OCT结果显示，SMF组患眼术后3个月仍存在SMF，其中3眼术后3个月SMF较术后1个月有所吸收，占总SMF眼数的27.3%(图1)。SMF组患者中3眼行FFA检查，其中1眼可见上方及颞侧视网膜周边部血管荧光素渗漏明显(图2)。2眼行术眼微视野检查，其中1眼术后1个月、3个月距黄斑中心6°范围内平均光敏感度分别为17.91 dB和17.73 dB，黄斑中心1°以内的盲点分别为0个和1个，术后各时间点固视状态均稳定；另1眼术后1个月、3个月距黄斑中心6°范围内平均视敏感度分别为9.33 dB和8.09 dB，黄斑中心1°以内的盲点分别为1个和4个，术后各时间点固视状态均相对不稳定。

图1 51岁右眼RRD患者术后1个月和3个月OCT图像 A：术后1个月可见SMF(箭头) B：术后3个月SMF较术后1个月明显吸收(箭头)Figure 1 The OCT images of a 51-year-old patient with RRD in right eye at postoperative 1 month and 3 months A:SMF was observed at 1 month after surgery (arrow) B:SMF was obviously absorbed at 3 months after surgery in comparison with 1 month after surgery (arrow)

图 2 22岁右眼RRD患者术后1个月OCT及FFA图像 A：OCT示黄斑及其颞侧SMF(箭头) B：FFA示视网膜上方及颞侧周边部血管荧光素明显渗漏(白圈)Figure 2 The images of a 22-year-old patient with RRD in right eye at postoperative 1 month A:OCT showed SMF (arrow) at macula and its temporal side after surgery (arrow) B:FFA showed visible vascular fluorescence leakage in the superior and peritemporal region of retina (white circles)

2.3 患者手术前后BCVA变化

所有RRD患者术前及术后1个月、3个月平均BCVA(LogMAR)分别为1.29±0.52、0.57±0.44和0.41±0.28。SMF组与无SMF组不同时间点BCVA总体比较差异均有统计学意义(F组别=4.507，P=0.036；F时间=60.392，P<0.01)；与无SMF组比较，SMF组术后1个月及3个月BCVA均较相应时间点无SMF组差，各组内术后3个月BCVA较术后1个月好，差异均有统计学意义(均P<0.05)(表2)。

表2 各组患者不同时间点BCVA比较(LogMAR,mean±SD)Table 2 Comparison of BCVA in different groups atdifferent time points (LogMAR,mean±SD)组别眼数不同时间点BCVA术前术后1个月术后3个月SMF组111.39±0.730.86±0.590.57±0.31b无SMF组921.27±0.500.54±0.41a0.40±0.27ab 注:F时间=60.392,P<0.01;F组别=4.507,P=0.036;F交互作用=0.844,P=0.373.与同时间点SMF组比较,aP<0.05;与同组内术后1个月比较,bP<0.05(重复测量两因素方差分析,LSD-t检验) BC-VA:最佳矫正视力;SMF:黄斑下积液 Note:Ftime=60.392,P<0.01;Fgroup=4.507,P=0.036;FInteraction=0.844,P=0.373.Compared with the SMF group at the same time point,aP<0.05;Compared with 1 month after surgery at the same group,bP<0.05(Two-way ANOVA of repeated measurement,LSD-t test) BCVA:best corrected visual acuity;SMF:submacular fluid

2.4 Logistic回归分析术后SMF发生的相关因素

Logistic回归分析结果显示，术前RRD波及黄斑区及由下方视网膜裂孔引起的RRD为术后SMF发生的危险因素(OR=6.401，P=0.041；OR=19.819，P=0.005)；年龄增长、术中造放液孔是术后SMF发生的保护因素(OR=0.939，P=0.016；OR=0.123；P=0.040)(表3)。

表3 术后SMF发生相关因素的Logistic回归分析Table 3 Logistic regression analysis of related factors ofthe SMF occurrence postoperatively 自变量回归系数(β)Wald值OR值95%CIP值年龄-0.0635.8140.9390.893-0.9880.016术前视网膜脱离波及黄斑区1.8564.1636.4011.076-38.0850.041术中造放液孔-2.0994.2300.1230.017-0.9060.040下方裂孔引起的视网膜脱离2.9877.94919.8192.486-158.0390.005 注:(二分类变量,“是”赋值为1,“否”赋值为0) SMF:黄斑下积液;OR:比值比;CI:置信区间 Note:(The binary variable,“yes” was assigned to 1 and “no” was as-signed to 0) SMF:submacular fluid;OR:odd ratio;CI:confidence in-terval

3 讨论

随着OCT技术的应用，RRD术后SMF的诊断更为明确，但关于SMF的研究结果并不一致。孟自军等[4]对比PPV和巩膜扣带术治疗RRD发现，巩膜扣带术和PPV术后1个月SMF的发生率分别为48.2%和13.9%；Kobayashi等[5]研究结果显示，巩膜扣带术和PPV治疗RRD后SMF发生率分别为52%和6.8%；Otsuka等[6]研究发现，27G PPV较25G PPV可能增加术后持续性视网膜下积液的发生，术中视网膜造孔放液也是SMF的危险因素；Mimouni等[7]研究显示，视网膜造孔放液是SMF发生的保护因素。目前SMF发生的机制包括：(1)手术操作可能导致血-视网膜屏障被破坏，导致大分子物质进入视网膜下液中，而这些大分子物质，如蛋白质等长期存在，难以通过离子通道等移除[8-9]；(2)视网膜与脉络膜血流动力学的变化可能改变视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)的极性，导致RPE泵功能障碍，影响视网膜下液的吸收，并造成液体漏出[10]。术后SMF的成分随时间而改变，主要包括玻璃体液、血清、视网膜碎片、光感受器外段、炎症细胞、蛋白质、脂类、碳水化合物以及各种炎性介质[11]。

视网膜下液引流是否充分与术后SMF的发生也可能存在相关性。为充分引流视网膜下液，本研究中在气液交换结束时短暂升高眼内气体压力，再次用笛针自视网膜原发裂孔或放液孔处彻底吸除视网膜下液。此外，术中利用重水的高比重及术中体位的因素也可能有助于残余视网膜下液的移除，而且重水可展平褶皱的视网膜，有利于视网膜的复位。本研究中，当原发孔因太靠近周边等因素导致不能充分引流视网膜下液时，在靠近后极部的视网膜造放液孔，结果显示造放液孔引流视网膜下液是术后SMF发生的保护因素。然而Otsuka等[6]认为视网膜放液孔通常做的较小以避免对视网膜造成伤害，这时视网膜下液的移除就受到了限制。

目前，是否对视网膜下液进行完全引流仍存在争议。Chen等[12]进行的前瞻性研究表明，对于术前视网膜脱离波及黄斑区的RRD患者来说，视网膜下液的部分引流并不影响术后视网膜的解剖复位及视力恢复，故推测无需在PPV术中对全部RRD患者进行完全的视网膜下液引流。但Mimouni等[7]与本研究均认为在PPV术中，由于重力的作用，通过靠近周边的裂孔排出视网膜下液往往会导致后极部视网膜下液的残留，造放液孔有利于术中从后极部直接抽吸视网膜下液。然而，视网膜造孔增加了视网膜的损伤，术中易引起视网膜出血，术后易导致增生性玻璃体视网膜病变的进展[13]。因此做放液孔时应权衡利弊，考虑术后并发症。

本研究结果显示，术前视网膜脱离波及黄斑区是术后SMF发生的危险因素。PPV术中由于对已脱离视网膜造成的牵拉以及重力的作用，视网膜下液更易向黄斑方向聚集，且术中放液只能放出其中较稀薄的部分，而较难吸收的黏稠液体仍被留在视网膜下，逐渐向黄斑聚集形成SMF。若术前黄斑区已经脱离，视网膜下液更易储存于黄斑下，则术后形成SMF的可能性更大。有研究表明术前黄斑区持续脱离的患者视网膜结构及功能受损[14]。Mao等[15]研究发现，RRD患者术前黄斑在位时，术后未发生持续性SMF，并认为PPV术后持续性SMF与术前黄斑状态具有相关性，与本研究结果一致。

在多因素Logistic回归分析中，下方裂孔引起的视网膜脱离是术后SMF发生的危险因素。相对于上方视网膜裂孔引起的视网膜脱离，下方裂孔视网膜脱离进展较慢，发病时间长，患者的中心视力受影响较晚，因而不能及早就诊和治疗。而且有研究表明视网膜脱离发病时间越长，RPE功能受损越严重，视网膜下液趋于黏稠，不易被吸收[16]。Veckeneer等[16]证实了陈旧性视网膜脱离的患者术后更易发生SMF。然而，本研究中SMF组与无SMF组平均发病时间比较差异无统计学意义，这可能是由于患者年龄、家庭经济状况、受教育程度、自诉发病时间与真实发病时间不一致等多重因素影响所造成的。

Kim等[10]曾报道年龄与持续性SMF的发生具有相关性。Abouzeid等[17]指出年轻人玻璃体轻度液化，而玻璃体凝胶对视网膜有支持作用，这一作用可能减缓了视网膜脱离的进程，导致发病时间较患者自觉时间长；另一方面，年轻人视网膜下液中透明质酸的含量较高，其通过抑制RPE细胞的吞噬作用而影响SMF的吸收。本研究中SMF组患者年龄较无SMF组小，多自变量Logistic回归结果分析中也发现高年龄是SMF发生的保护因素。另外，高度近视患者RPE变薄、脉络膜萎缩等可能导致RPE泵功能降低，进一步延迟积液的吸收，发生持续性视网膜下积液[18]。高度近视患者屈光度与眼轴长度呈正相关，故长眼轴患者术后发生SMF的风险也较大。本研究中SMF组与无SMF组间眼轴长度比较，差异有统计学意义，但Logistic回归危险因素分析未能支持该结果，这可能与研究样本量有限有一定的关系。

SMF对视力的影响仍存在争议，但其延缓视力恢复已被大多数研究者认同。Kim等[19]认为术后短期SMF不会影响最终的视力恢复，且一旦SMF被完全吸收，视功能的恢复与无SMF患者相比并无显著差异。也有研究表明，SMF的持续存在使光感受器与RPE层分离，导致RPE形态变化和光感受器细胞缺氧，从而造成光感受器持续性损害，最终导致患者视力恢复欠佳[2]。本研究结果显示，术后1个月、3个月SMF组视力均较无SMF组差，但SMF对患者术后视功能的影响仅以BCVA作为评判标准不够准确。微视野检查是近年来发展的非侵入性、精准定位、精确定量的功能性检查，用于评估黄斑部视网膜的形态及功能，既可检测固视点又可测量视网膜的光敏感度，用于SMF对视功能影响的评价比单独应用BCVA更有说服力。本研究中有2例患者进行了微视野检查，结果显示随着SMF的持续存在，2例患者的平均视敏感度均有所下降，黄斑中心1°以内盲点数增加，提示SMF的存在可能对黄斑区视功能造成影响。鉴于本研究中只有2例患者行术眼微视野检查，样本量小，尚不能用于分析总结。

本研究主要以OCT检查评估黄斑形态，以BCVA评价视功能，微视野及眼底造影检查不够完善，SMF病例较少，具有一定的局限性，且本研究采用回顾性研究，可能存在一定的偏倚。未来有必要进行更规范的、大样本的前瞻性研究。总之，SMF作为视网膜脱离术后的一种常见现象，需要眼科临床医师给予足够重视。

利益冲突所有作者均声明不存在任何利益冲突

作者贡献声明万光明：论文修改、经费支持；董怡辰：采集资料、数据整理与分析、论文撰写；孙早荷：采集资料、数据整理