急性脑梗死合并多器官功能障碍综合征的临床分析

张冬霞 颜颖颖 韩春赓 徐利美

急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）是脑梗死中的常见病型之一。既往研究发现，多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）不仅在严重感染或创伤后出现，同时也在脑梗死的急性期出现，严重影响患者预后生存质量[1]。但结合既往研究来看，由于ACI 致MODS 的发病机制尚未弄清[2]，故在一定程度上限制了临床诊治活动的有序推进。而ACI 致MODS 过程中是否会影响内毒素、神经营养因子-3（neurotrophin-3，NT-3）、神经生长因子（nerve growth factor，NGF）等指标的表达水平呢？至今相关的权威数据却鲜有报道[3]。本次研究探讨ACI 对MODS 患者血清内毒素、NT-3、NGF、TNF-ɑ的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究为前瞻性研究。选取2017 年1 月至2020 年1 月宁波市鄞州区第二医院神经科收治的MODS 患者103 例为研究对象，均符合第18 次全国脑血管病学术会议（2018 年）中的诊断标准[4]，既往无脏器功能损伤或功能不全者；其中男性80 例、女性23 例；年龄40～72 岁，平均（55.01±5.49）岁；病情严重程度：按照美国国立卫生研究院卒中量表（the national institutes of health stroke scale，NIHSS）评分将患者分为轻度26 例（0～4 分）、中度58 例（5～15 分）、重度19 例（＞15 分）。按照是否合并ACI 分为未合并ACI 组46 例和合并ACI组57 例。另选取同期健康体检者61 例为对照组。所有患者均对本次研究知情并签署知情同意书。本次研究经本院医学伦理委员会批准。三组年龄、性别、体重指数等各临床指标见表1。三组一般资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 三组一般资料比较

1.2 方法 MODS 患者均于入院确诊后次日清晨采集空腹静脉血6 ml（血液样本均在未服用任何药物的状态下执行），对照组患者在健康体检时采集清晨空腹静脉血6 ml。在离心机上以3 000 r/min离心15 min，分离血清，保存于-80 ℃环境待检。具体操作均按相关试剂盒说明书执行。检测并比较三组尿酸（uric acid，UA）、同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）、超敏C 反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、血浆脂蛋白（lipoprotein a，Lpa）、D-二聚体、急性生理与慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）、内毒素、NT-3、NGF、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor，TNF-α）水平。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件处理。计数资料采用χ2检验。计量资料以均数±标准差（）表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料比较采用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

三组临床指标比较见表2。

由表2 可见，三组UA、HCY、hs-CRP、FIB、Lpa、D-二聚体、APACHEⅡ评分、内毒素、NT-3、NGF、TNF-α、NIHSS 评分等指标比较，差异均有统计学意义（F分别=7.62、7.82、11.18、10.63、7.58、4.82、11.14、7.34、8.83、9.18、8.12，P均＜0.05）。进一步两两比较，未合并ACI 组和合并ACI 组UA、HCY、hs-CRP、FIB、Lpa、D-二聚体、内毒素、TNF-α 水平和APACHEⅡ评分均高于对照组（LSD-t分别=10.17、11.85、6.33、2.12、2.04、8.03、4.33、6.46、5.37；21.97、8.39、13.16、7.71、2.60、11.63、14.59、6.49、23.06，P均＜0.05），且合并ACI 组高于未合并ACI 组，差异均有统计学意义（LSD-t分别=5.01、4.56、8.21、8.03、2.98、6.24、6.16、8.01、10.21，P均＜0.05）；未合并ACI组、合并ACI 组的NT-3 和NGF 水平均低于对照组，且合并ACI组低于未合并ACI组，差异均有统计学意义（LSD-t分别=-3.32、-3.12、-7.24，P均＜0.05）。

表2 三组临床指标比较

3 讨论

ACI 是指脑血供突然中断后导致的脑组织坏死，一般情况下在1 个月以内发生的脑梗死都可以称作ACI。发病原因主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致局灶性急性脑供血不足而发病；也有因异常物体（固体、液体、气体）沿血液循环进入脑动脉或供应脑血液循环的颈部动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域的脑组织软化、坏死。MODS 是急性脑卒中死亡的主要原因，早期预防及加强对肺、肾功能的监测，能降低ACI 的死亡率[5]。ACI 并发MODS 的机制较为复杂，全身炎症反应综合征及代偿性抗炎反应综合征失衡是其中之一。ACI 并发MODS 患者的病情发展与PCT、hs-CRP、APACHEⅡ评分有关[6]，ACI 致MODS 时存在血CRP水平的异常增高[7]。急性脑血管病合并MODS 患者原发脑血管疾病病情重，严重的脑功能损伤可以直接影响其它多个器官功能障碍，且急性脑血管病合并MODS 患者炎症性细胞因子TNF-α 明显升高，提示TNF-α 可作为预测MODS 发生的指标[8]。缺血性脑卒中患者通常伴有血清的Hcy、D-二聚体、hs-CRP 水平增加的状况，且Hcy、D-二聚体、hs-CRP 水平与缺血性脑卒中的炎症程度有关[9]。血清UA、hs-CRP、Hcy 水平在脑梗死患者中呈高表达、且与NIHSS 评分呈正相关[10]。急性脑梗死合并代谢综合征患者的hs-CRP 与凝血功能标志物FIB 较无代谢综合征的患者要高[11]。经颅直流电刺激可升高患者血清BDNF、NGF、NT-3 水平，有助于修复缺损的脑神经，促进神经功能恢复，同时可有效改善脑梗死偏瘫患者的上肢功能，改善患者预后[12]。ACI 致MODS 患者均出现严重的内毒素血症、交感-迷走神经张力失衡。苏建等[13]研究选取218 例ACI 患者，证实监测Lpa 水平有助于评估脑梗死的发生以及严重程度，同时可指导抗血小板聚集、抗炎、抗氧化、稳定粥样斑块，保护血管内皮类药物的临床应用。

本次研究结果显示，三组UA、HCY、hs-CRP、FIB、Lpa、D-二聚体、APACHEⅡ评分、内毒素、NT-3、NGF、TNF-ɑ 等指标的水平比较，差异均有统计学意义。进一步两两比较，MODS 患者的UA、HCY、hs-CRP、FIB、Lpa、D-二聚体、内毒素、TNF-ɑ水平和APACHEⅡ评分均高于正常值，而合并ACI者的指标情况高于未合并ACI 所致MODS 者；MODS 患者的NT-3和NGF水平均低于正常组，且合并ACI者的指标情况低于未合并ACI 所致MODS 者（P均＜0.05）。表明UA、HCY、hs-CRP、FIB、Lpa、D-二聚体、APACHEⅡ评分、内毒素、NT-3、NGF、TNF-ɑ等指标水平与ACI致MODS病情的严重程度密切相关。

综上所述，动态监测血清UA、HCY、hs-CRP、FIB、Lpa、D-二聚体、APACHEⅡ评分、内毒素、NT-3、NGF、TNF-ɑ 等指标的计数变化趋势对判断ACI 致MODS预后有一定临床价值。