构建三级不良事件标准化管理预警平台

文/陶俊荣 季红 张永征 闫月光 崔伊萌 许雪冉

通过医院三级不良事件标准化管理预警平台的构建和运行，最大限度保障患者安全，提高医院服务质量。

多年以来，医院始终把患者安全作为医院工作的重点，2016年原国家卫生计生委下发《医疗质量管理办法》,《办法》第三十四条突出了不良事件主动上报,要求“建立医疗质量(安全)不良事件信息采集、记录和报告相关制度,并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作”。在不良事件管理中，标准化的不良事件管理能够保障各层面不良事件管理的同质化，方式方法可借鉴、可推广。

笔者所在的医院不良事件的标准化管理预警平台构建从组织架构搭建、制度流程建立到网络直报平台构建、不良事件考核体系建立，经过了多年的探索、实践，最大限度地保障了患者安全，提高了医院服务质量。

不良事件标准化管理预警平台构建及实施过程

医院不良事件的标准化管理预警平台构建从组织架构搭建、制度流程建立到网络直报平台构建、不良事件考核体系建立，经过了多年的探索、实践。

三级不良事件管理架构搭建

2012年，医院成立质控处，负责全院不良事件管理，构建了不良事件三级管理架构（图1）。决策层为医院质量与安全管理委员会，负责制定制度、召开协调会、统一上报数据、监督整改、知识培训等。最重要的是对全院的医疗安全不良事件进行分析总结，宏观控制医院的医疗安全，将以往多头管理的混乱状况给予整理，使之秩序化。质控处作为下设办公室，负责日常事务的管理；控制层为各质量相关分会，相关不良事件督导由下设办公室（各职能处室）跟进，每个部门指定一人作为不良事件联络员，与质控处进行不良事件管理对接；执行层为各临床医技科室，在科主任、护士长领导下，科室设置科级质控员，同时指定一人负责科室不良事件管理，对科室所发生的不良事件进行处理、整改。

图1 三级不良事件标准化管理组织架构

制定不良事件上报制度及流程

按照不良事件三级质控体系，医院制定了《医院安全（不良）事件上报制度》，从不良事件定义、分级、分类，决策层、控制层、执行层职责以及不良事件的奖惩给予了明确规定，并制作了上报流程图，指导科室上报。

为了鼓励大家上报，最初，医院规定每件不良事件奖励20元，通过近几年数据统计分析发现，不良事件上报集中在Ⅲ、Ⅳ级的隐患事件和未造成后果事件，现场检查过程和通过与政策法规处沟通发现，仍有部分纠纷类造成患者较严重伤害的Ⅰ、Ⅱ级事件存在瞒报、漏报现象，因此，医院在原有不良事件上报制度的基础上，对不良事件的奖励进行了调整，按照事件等级，分开档次，级别越高的事件，奖励额度越大，每季度奖励兑现，通过激励措施，鼓励大家上报，帮助医院发现更多质量管理问题，从而持续整改。

不良事件上报处理流程真正体现了三级管理，科室发现不良事件，网络直报质控处，由质控处根据事件情况，分配到相应职能处室进行现场督导整改，临床科室讨论分析，确定整改措施，进行跟进，最后，质控处进行总结分析。

质控处除了对每件不良事件处理、分析、总结外，每季度还对全院各类不良事件进行统计分析（图2），找出高频事件和不良事件发生的规律，分析报表在医院质量与安全管理委员会上进行讨论分析，确定主要问题，明确根本原因，指定责任部门，持续跟进整改。

图2 2018年1月—2019年12月上报不良事件等级分布图

搭建不良事件网络直报平台

2012年开始，医院着手搭建不良事件网络直报平台，由质控处统一归口管理，全院各类不良事件统一上报至质控处。这种模式一直延续到2017年底，直到新的不良事件上报系统上线，在此过程中，医院药品不良事件和器械不良事件按照国家统一规定，重新调整上报表格，院感不良事件、护理不良事件和输血相关不良事件根据工作情况建立单独系统进行上报，逐步形成6个系统上报、质控处统一归口管理的模式。这种模式运行两年，由于现有系统的局限性和多端口上报的弊端，医院于2019年引进新的不良事件上报系统，通过系统融合达到真正的归口统一，达到上报与责任分开，增加质量管理工具应用模块，开创了线上多部门协作处理的新模式，真正做到了不良事件的闭环管理。

建立不良事件管理考核体系

不良事件管理体系构建初始，为了让全院形成主动上报的意识，除了在制度中明确了不良事件上报奖励规定，还从医院综合目标管理层面，增加了医院对科室不良事件上报的考核。首先从上报数量上，以20张床位为界限，制定了每月至少上报2件和1件的规定，医技科室鼓励上报，考核直接与科室绩效挂钩，借助绩效考核手段，督促科室完成不良事件的主动上报。在此基础上，医院还制定了不良事件专项考核标准，从制度、流程、分析、整改各个方面，对科室不良事件管理作出了明确要求。质控处每月通过多部门联合检查对科室不良事件管理进行考评，考评结果与科室绩效对接，激励科室规范不良事件管理。

不良事件标准化管理预警平台构建效果

医院不良事件标准化管理预警平台的构建，提高了全员不良事件上报的意识，不良事件上报数量逐年递增。通过不良事件的三级管理架构功能的实施，医院解决了众多多部门协作问题。针对患者输注某类抗生素过程中发现絮状物事件，质控处牵头组织医务处、护理部、门诊部、药学部等部门成立持续质量改进（PDCA）项目小组，通过召开多部门联席会，找到根本原因，最终进一步改进了该类抗生素试验及使用规范，从此，减少了类似事件的再次发生。同时，在这类事件基础上，对科室药品管理进行了专项考核，通过近效期药品标识、用药安全警示牌、购置自定摆药机等多项措施，逐步规范了药品管理，保障患者用药安全。针对不良事件中高频发生的非计划性拔管/脱管事件，质控处牵头组织医务处、护理部、医学工程部以及临床科室医生、护士等部门组成PDCA专项改进小组，从而出台了医院的导管规范管理工具包，运用科学的管理工具，促进临床工作走向规范化（图3）。

对不良事件标准化管理的进一步建议

患者安全是一项全球性的难题,不良事件标准化管理预警平台构建后，在保障主动上报的前提下，如何保障平台顺畅运行，各层级履职到位，从系统上报查找根因，促进问题整改解决，是下一步工作的重点。笔者结合自身体会探讨如下。

首先是进一步优化不良事件上报系统模块。第一,实现不良事件的多部门协作信息渠道，对需要多部门协作解决的问题，能够借助信息平台，打破部门间的壁垒，实现无障碍交流；第二，细化不良事件上报要求，从不良事件上报时间、处理时限等方面作出明确要求，借助信息平台，对迟报事件进行监管，制定不良事件上报模板，规范不良事件记录内容、格式，保证采集信息的全面性。

其次是持续强化不良事件上报的培训宣传。管理不良事件对于上报者而言,增加了工作量,同时还可能暴露管理缺陷,造成本部门或其他部门的不良影响。基于此,不良事件的系统设计坚持非惩罚原则，但还应当通过加强培训和宣传,增强全院职工识别管理不良事件的敏感性和提高上报的积极性,避免漏报误报。通过对不良事件进行定期的、一定范围的通报和奖励,以激励员工提高对不良事件的识别意识和上报积极性,最终形成医院管理安全文化氛围。借助钉钉、腾讯课堂等网课新模式，对培训参与率做到监控，提高培训参与率。

再次是加大不良事件考核力度。借助科室绩效考核，对科室不良事件管理进行规范化，不止停留在上报数量的要求上，对科室不良事件的分析、整改也纳入综合目标考核范畴，一定要强调以科室为单位开展不良事件培训、整改，避免出现医护分家，不良事件管理割裂的现象，通过绩效管理，提高科室对不良事件管理的重视程度，不止为了完成数量而上报，更重点的任务是对所发生的不良事件进行统计分析，找出真因，切实改进质量，保障患者安全。

最后是充分发挥多部门协作的优势。多年的不良事件管理中，笔者发现，部分不良事件高频出现，长期存在。这一类问题，因管理职能的分割、管理惯性而未得到充分重视和有效解决。针对这一类问题就需要有第三方部门作为牵头组织者，发挥多部门协作的优势，从而促进问题整改的进一步推进。前文中提到了药品不良事件、非计划性拔管事件都充分体现了多部门协作的优势。各个医院针对不良事件漏报、瞒报现象都感觉比较棘手，制度对不良事件漏报、瞒报现象作出了相应的处罚决定，但是如何发现漏报、瞒报事件，是不良事件管理过程中存在的困惑，目前，笔者正在与相关纠纷处理部门探讨，如何借助纠纷预警平台，将纠纷类不良事件瞒报漏洞堵住。下一步还将与医务处进行对接，就非计划性再次手术事件的规范管理，优化信息平台，达到信息串联、共享，将执行层漏报、瞒报动机消除在初始端。

总之，科学改进医疗安全不良事件管理任重而道远，这是医学发展的需要，也是医院全面质量管理的需要。 完善、合理的医疗安全不良事件管理依赖于多部门合作，信息资源共享，牵头部门统筹管理。

每个医疗机构都应该构建一个完善的不良事件报告系统，并充分利用网络平台的优势，以达到优化的目的。上报是过程，而后期整改才是医院所需要的。 整个体系的构建应当从高层管理者发起，从上至下，关注体系完善而非个人错误，以此推动全体医务人员主动参与到不良事件报告中来。进而充分发挥不良事件报告体系在完善医疗服务体系、保障患者安全方面的作用。