“十四五”：风势向何，何以竞胜

文/本刊记者 张晓利

看大势，赢未来。

“十四五”规划一词，近半年来频繁出现在医疗界的会议中，及医疗相关从业者的朋友圈内。日常采访中，也经常遇到医院管理者对“十四五”侃侃而谈。其中，关注点、兴趣点无外乎，“十四五”大势如何；专家、同行怎样解读；如何布局开篇“十四五”，在新常态下何以竞胜？

研讨国家政策，分析当地局势，量身定制自身“十四五”规划，是医院管理者在当下的必然筹谋。

医疗卫生领域大势如何？不妨从已召开的会议中、发布的政策文件内，寻找信号，一斑窥豹。尤其是前不久发布的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标的建议》（以下简称《建议》）中，便可以洞察不少大势。

但正如国家卫生健康委卫生发展研究中心副研究员、医院管理与改革研究室副主任黄二丹所言，详细解读相关走势，须参考具体相关文件。另外，还有很多影响“十四五”的详细政策在路上。

高质量发展成航标

2月19日，中央全面深化改革委员会第十八次会议审议通过了《关于推动公立医院高质量发展的意见》，释放的信号非常明显，更坚定了高质量发展是“十四五”规划中医疗健康行业的主旋律、第一关键词。

其实，早在高质量发展被定义为新时代主题之时，医疗健康行业便开始消化、吸收这一概念，意识到高质量发展，将成为我国医疗机构5～10年发展的纲领和航标，必然成为编制医院“十四五”规划的依据和模板。正如经济会议上经常出现的观点：过去四十年的高速增长，成功解决了“有没有”的问题，现在强调高质量发展，根本在于解决“好不好”的问题，医疗行业也是如此。

根据政策导向，不难看出，在高质量发展主宰下，从规模扩张到内涵式建设的高质量硬仗，是必然要面对、并打响的。随之，落地精细化管理、实践经济运营管理年、应对医保支付制度改革、竞胜公立医院绩效“国考”、适应疫情防控常态化，等等，将持续迎面而来。而上述这一切，均正等待着医院管理者站在新舞台上“亮剑”。

然而，这个时代的高质量，这么近，又那么远。近在“公立医院高质量发展的总体要求”（如图1）耳熟能详，人人、会会谈及；远在高质量发展，有多个触角，还伸得老长。上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林提醒，业界须充分认识，究竟什么是高质量发展，其本质和内涵是什么，怎样才能找到适合自己的高质量模式。

国家卫生健康委卫生发展研究中心医保研究室主任顾雪非认为，当下，高质量发展更多处于喊口号阶段，具体医院该怎么样高质量发展，还处于一个摸索状态。若认识不够，或存在偏差，将会在概念中打转，影响推动高质量发展的机制设计、政策选择和具体实践。

“我”眼中的高质量

“高质量发展，也是一种发展，按语义判断，仍是聚焦发展。与以往不同的是，强调高质量。”黄二丹分析，在体系上，“十四五”期间，高质量发展的主题是供给侧结构性改革，旨在满足百姓日益增长的健康需求，尤其是不平衡和不充分问题。

而针对这一目标的主要抓手为分级诊疗。当下，分级诊疗的主要政策，一是建高水平医疗中心，包括国家医学中心和区域医疗中心，从而提升各省区市疑难重症诊疗水平，促使优质医疗资源扩容和下沉，方便患者就近就诊；二是整合各机构间的资源，更深入推进医联体改革，包括县域医共体，城市医疗集团、专科联盟和远程医疗协作等。

黄二丹进一步表示，高质量不仅体现在体系上，还体现在单个机构的发展上。他认为，“十四五”期间，增强内涵式建设，落地高质量发展，需要体现人的作用、信息的作用和文化的作用，并有所创新。

一是更重视人的发展。“十四五”期间围绕“人”会有很多文章要做。如，更聚焦百姓健康，构建以百姓健康需求为导向的整合型服务体系；更加重视医务人员积极性，进一步加强人事薪酬改革；更加重视人的创新能力。

二是信息化有所创新。黄二丹认为，“十四五”期间，5G、物联网、云计算、人工智能等将逐步打开，必然会对医疗服务体系带来系统性变化。在这样的大势下，医疗卫生机构内部信息化的需求会进一步加大，须更细致地推进信息化建设。下一步，基层医疗机构、公共卫生机构的信息化标准也将逐步提起来。“若三者间互联互通程度得以提升，管理标准化、精细化水平自然会显著提升，以居民为对象的信息系统也将逐步建立起来。接下来，数据安全、数据确权、数据流通、数据开发等将形成新市场。”黄二丹畅想。

同时，信息化会引导新的服务模式，如，借助可穿戴设备，在加强慢病患者健康数据收集的同时，还会反过来推动医学创新。“我国最大的资源便是大量的、各种患者所形成的有助于生命科学的数据。‘十四五’期间，若能建立信息标准，大范围收集各种治疗数据，可能会推动生命科学实现巨大突破。”

图1 公立医院高质量发展的总体要求

第三，文化的重要性会快速提升，在这一块应该会有系列创新。医院应进一步做实党委领导下的院长负责制，通过党建，促进医院文化的创新和发展，创新出系列的行业行风、医院文化、医疗文化。尤其是将疫情期间鼓舞人心的做法，以文化形式固化下来。

在金春林看来，高质量发展，应反映在质量、技术、效率、满意度等方面、最后体现在老百姓慢病率有所遏制、看病更方便，治疗费用更可及。具体为一是医疗服务提升，如医疗质量提高、病种结构有所改善，CMI指数提升等；二是开展新技术，解决当下解决不了的难题；三是信息化应用程度，即就诊的便捷度、管理的效率等；四是职工和患者满意度的提升。

作为大学附属医院管理者，昆明医科大学第二附属医院院长王平认为，高质量发展，应体现在医教研各方面。就医疗而言，高质量发展要加强对疑难重症的诊治能力，在保障医疗质量与安全的基础上，提升效率，加快患者康复。科研上，要重视以临床问题为导向的临床研究，指导治疗方法的创新；教学医院上，应从技术上、专业知识等方面，培养德智体美全面发展的高质量人才。

同时，医院应强调并将“人民至上、生命至上”的理念，贯穿整个医疗过程；以三级公立医院绩效“国考”为抓手，促进高质量发展落地。

苏北人民医院院长束余声的逻辑是，高质量发展具体到医院便是把党委领导下的院长负责制、现代医院制度等政策落实好，从党建、医疗、教学、科研、管理上体现高质量发展。

湖南省第二人民医院院长王枭冶的理解是，高质量医疗是医防融合和价值医疗的结合体。即，同等投入条件下，让患者获得更好的就医体验、更好的治疗效果。要想实现高质量发展，很多专业需要着眼于专病诊疗方案的精准化，更关注直接影响群众健康比较大的细分种类疾病诊断方案的制定，以及诊疗效果的优化。尤其是随着县级医院能力的提升，常见病得到很好救治，倒逼上一级的医疗机构在专科领域实现能力提升。

黄二丹认为，未来国家还将会进一步出台具体政策，落地高质量发展。正如2月19日，中央全面深化改革委员会第十八次会议，审议通过了《关于推动公立医院高质量发展的意见》《关于全面加强药品监管能力建设的实施意见》。

1 不难感觉，“十四五”规划的关注度，明显高于最近十年的“十三五”“十二五”。关键在于，其一，世界处在“百年未有之大变局中”；其二，“十四五”是我国开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年，站在新历史起点；其三，新冠肺炎疫情这一“新变量”带来了发展变局，而变局中必将开新局。

医防协同渐成刚需

业界熟知，当下可以说是慢性病时代，心血管疾病、呼吸道疾病、内分泌疾病、泌尿系统疾病、癌症等慢性病井喷。随着老龄化深入，阿兹海默症、帕金森综合症等退化性疾病也将为医疗机构带来新的挑战和机遇。而当下，医疗碎片化，导致很多疾病难以系统、规范管理，无法实现价值医疗。

“应做某疾病的攻克计划，如糖尿病攻克计划、高血压攻克计划，制定不同阶段的干预方案，真正做到以病人中心，从而控制住发病率、并发症等数值，而不是紧盯指标，而未做实健康服务。”金春林称，真正的医防融合，囊括了从出生到死亡的整个生命周期，如，治未病、慢病、治疗、康复、临终关怀等多方面的医疗供给。而促进医防融合，需要机制的改变，如家庭医生间可以进行业务竞争，比拼健康干预程度，做得好可以对职业生涯产生哪些影响等，均需要机制保障。

而王枭冶认为，医防融合，是慢病管理高质量的基调，因为及时干预和救治，可避免患者病情发展严重到一定程度才去医院，从而提高病人的生存质量。他分析称，治疗仅是慢性疾病健康管理的核心部分，医防融合才是慢病管理的方向，从而实现投入小，产出大的效果。

2 当我们在谈论未来的时候，未来已来，当我们讨论将至的可能性时，将至已至。图为中国（绵阳）科技城核医学中心规划图。

他以脑卒中的高危人群管理为例，强调真正做到精准化地管起来，能大大提高患者的生存质量。湖南省第二人民医院打造了治疗、康复，出院后利用可穿戴设备的闭环管理，将整个过程纳入进来。“我们借助可穿戴设备，将患者的基本健康指标管理起来。其中，人工智能是第一道管理，处理不好的话，由初级的医务人员做第二道管理；严重情况，由专家教授跟踪随访。我们还专门建立患者群。”王枭冶告诉《中国医院院长》，慢病患者的日常管理，不仅有利于及时干预和精准救治，还可以增加患者的黏性。

公共卫生将有新面貌

“十三五”末，一场新冠肺炎疫情，暴露出诸多公卫短板。反思潮后，思变紧随其后。“十四五”期间，公卫将有一场大变身，是不言而喻的。

山东第一医科大学第一附属医院院长胡三元在中国医院协会组织的“国家应急防控体系建设思考”的线上会议中反映，在我国，公共卫生设施建设薄弱，传染病医疗资源储备不足，远低于“我国传染病医院床位数按城市非农业人口1.2～1.5床/万人设置”的标准。

同时，此次抗疫也反映出综合医院对感染性疾病科的重视程度不够，存在规模小、功能不全、设备不齐，三区（清洁区、潜在污染区和污染区）两通道（医务人员通道和患者通道）设置不规范；且未设检查专区，患者仍需要去综合楼里开展相关诊疗等问题，还有人员储备不足、知识结构存在缺位等短板。

改革疾病预防控制体系，强化监测预警、风险评估、流行病学调查、检验检测、应急处置等职能。建立稳定的公共卫生事业投入机制，加强人才队伍建设，改善疾控基础条件，完善公共卫生服务项目，强化基层公共卫生体系。落实医疗机构公共卫生责任，创新医防协同机制。完善突发公共卫生事件监测预警处置机制，健全医疗救治、科技支撑、物资保障体系，提高应对突发公共卫生事件能力等，是《建议》对公卫的布局，将是接下来的关键。

黄二丹表示，在公卫领域，“十四五”期间医院会面临的重大项目有两大类，其一，基础设施建设项目，提高公共卫生防控救治能力，主要是增加传染病集中收治容量，加强重症ICU、传染病检验能力和中医科室建设等；其二，省级重大疫情救治基地建设。

当下，有些医院已经将公立医院建设标准化、规范化的感染病区，纳入“十四五”规划，并大力培养感染科专科医护人员，进一步加强感染科医务工作者的人力资源储备力度。据党委书记鲜于剑波介绍，绵阳市中心医院将升级感染性疾病科，建成一个拥有40间独立病房、75张床位的感染病区，且有独立的场地。“我们已经想好平战结合思路：平时作为感染科用，战时作为感染病区用。”

胡三元建议，应明确规定什么级别的综合医院应该设有多少张床位的传染病病床，建多大规模的感染性疾病科；同时，在流程设计、医院布局等方面考虑是否符合标准化要求，尤其是应急设备应专门配备。

金春林补充道，公共卫生应急离不开政治体系和群策群防。因此，“十四五”期间一方面要做救治能力、检测能力的提升，规划好平战结合；另一方面，还要有系统规划：疫情来了，哪些机构可作为定点医疗机构，哪些机构可稍加调整便可投入使用，有哪些可借用的资源；另外，还应落实电子申报系统，真正做到群防群策。

心理、中医重视度攀升

新冠肺炎疫情防控工作中，心理防护和心理危机干预工作，得以被重视。另一维度，中医药的价值得到了社会各界的广泛认可，成为了此次疫情防控的一大亮点。《建议》中也提到，重视精神卫生和心理健康；坚持中西医并重，大力发展中医药事业。

仔细留意行业政策和会议精神，相信不少医院管理者已发现，精神卫生领域与中医药将迎来大的发展机遇。毫无疑问，如何抓住机遇，顺应大势是医院管理者须思考的关键。

如，前不久，国家卫生健康委网站公布《关于印发加强和完善精神专科医疗服务意见的通知》，意在加强精神专科医疗服务体系建设，提升精神专科医疗服务能力，增加精神科医师数量，优化精神科专业技术人员结构；拓展精神专科医疗服务领域，创新医疗服务模式，完善精神专科医疗服务相关政策，调动医务人员积极性。

《意见》指出，加强精神专科“四种”医疗服务体系建设：第一，加强精神专科医院、综合医院精神科建设；第二，建设精神医学高地，加快推进国家精神医学中心、国家精神区域医疗中心和精神心理疾病领域国家临床医学研究中心建设；第三，补齐精神专科医疗服务能力短板；第四，构建精神专科医疗服务网络，探索将精神专科医院纳入城市医疗集团、县域医共体网格统一管理，形成精神专科医院、综合性医院、基层医疗卫生机构等不同级别类别医疗机构间分工协作机制，为精神疾病患者提供连续型诊疗服务。

同时，《意见》提出，力争到2022年，精神科医师数量增加至4.5万名，提升至3.3名/10万人口；到2025年，精神科医师数量增加至5.6万名，提升至4.0名/10万人口。精神科专业技术人员结构更加优化，专科服务能力稳步提升，精神专科医疗服务领域不断拓展，让患者享有更高质量的医疗服务。

在深耕精神卫生领域多年的王枭冶看来，与其他领域倡导高质量不同，精神心理专业是全国的弱项和短板，提高质量发展为时尚早。尤其是在基层认知水平还很低。目前，精神卫生专科的从业者之间的认知差距巨大，即使是精神专科医生和综合科医生对心理疾病的认识，也是天差地别。然而，现在很多疾病不单纯是躯体疾病，而是伴发着心理疾病。

在王枭冶看来，“十四五”期间，心理和综合跨界融合是一种趋势。他表示，作为精卫医联体主席单位，“十四五”期间，会在全省加强对综合医院、综合科医务人员进行心理卫生知识培训。与此同时，医院已开始探索双心门诊，由心血管内科和精神科两科专家同时为患者提供诊疗服务。

无独有偶，前段时间，国务院新闻发布会上，国家卫生健康委规划司司长毛群安提道：下一步，卫生健康委将把中医药纳入在国家医学中心和国家区域医疗中心的规划建设中，所以“十四五”期间将是我国中医药事业进入快速发展、高速发展的黄金时期。

过去40年成功解决了“有没有”的问题，现在强调高质量发展，根本在于解决“好不好”的问题。图为苏北人民医院常规开展达芬奇机器人手术。

金春林认为，在我国卫生保健体系中，中医药和现代医药在一起互相补充、共同承担着人民群众医疗保健任务。而健康中国战略的实施为中医药发展提供了新机遇，新冠肺炎疫情让中医药彰显了独特的优势。“今后还是要继续坚持中西医并重，充分发挥中医药的特色和优势。”但与西医在服务体系中的规模和作用相比，还有一定差距。中医药事业须在中医人才培养、扩展中医诊疗项目上下功夫，而且中医专科医院和综合医院中的中医科都是中医药发展的重要力量，要给予相同的扶持政策。

另外，金春林指出，目前中医西化严重，今后一定要坚持自身的特色，回归中医本质，在治未病、慢病、疑难杂症以及康复治疗方面，挖掘适合自己的、有疗效的技术进行宣传，甚至可以申请纳入DRGs病种付费制度，逐步摸索出一条中国特色传统医学发展之路。

仍将延续的核心趋势

医改将持续深化，以往的核心趋势仍将继续。

其一，分级诊疗会进一步推进。金春林认为，对于分级诊疗，经济手段最重要，能力建设最关键。不同层级的医院应用考核指标定位好，而不是自由竞争去定位。“不是有人、有资源就可以盲目地扩张的。若靠市场决定的话，三级医院的社会地位、资源获取能力自然很强自然是基层医疗机构难以比拟的。”

在他看来，“十四五”期间，首先要加强定点转诊的制度建设。其次，加强基层能力建设，做到有人来，基层也要“接得住”。再次，发挥价格杠杆作用，拉开报销差距。“目前虽然有一些价格差，但仍然不够大，要进一步拉大。”

同时，金春林呼吁，“十四五”期间，纠偏对医院管理者的评价方法。他认为，以床位的扩张程度，收入、患者增加情况，或者以过程指标来评价医院管理者，是不可取的，应以诊疗能力的提升、患者健康结果好转为指标来考核。

其二，强基层。要想做好医防协同，就得改变基层薄弱的现状。因为村卫生室办好，人民群众在基层就医的可及性便会提升；县级医院综合实力提升了，“大病不出县”便可以得到更好实现。金春林认为，基层医疗是分级诊疗的刀刃，而人才是基层的刀刃。要想吸引人才，重要的是要保障待遇。

其三，支持社会办医。近年来，社会办医作为公立医疗补充的立场未变，但我们社会办医与公立医院处于不公平竞争中。“公立医院享受的待遇，无论政策扶持、国家投入，还是职工待遇等方面，均非社会办医可比。在这样的处境下，社会办医只能局限于眼科、口腔、美容整形等领域，而不能真正发展起来。”金春林称，“而且，优质医疗资源多集中在公立医疗，社会办医的空间正被挤压。如果真要使社会办医发展壮大，一是政策要配套，二是要对公立医院实行‘计划生育’。”

其四，重视新科技、新技术。如，大数据、人工智能、智慧医疗、可穿戴设备等，是大势所趋，毫无疑问，也是“十四五”规划中必不可少的。医院管理者需要给予关注，花费心力的。

其五，关注人口结构、宏观经济等宏观影响因素。黄二丹认为，“十四五”规划应紧扣人口年龄机构变化会带来哪些服务需求；当前经济水平下医疗服务市场多大，或者财政投入有限、医保制约等情况下，医院应如何做好自己规划。“以宏观视角认准医疗机构在整个发展中的位置，而不仅只考虑部门间、机构间的小竞争。”

金春林表达了类似的观点：“十四五”规划而应以百姓需求为导向，围绕解决百姓的痛点、提高百姓健康为方向，如，随着老龄化加重，银发浪潮会带来不少健康问题，应以需求为导向，制定慢病攻克计划，发力医养结合。再如，疫情催化下，精神卫生建设被提至前所未有的高度，医院如何顺应大势而发力，等等。

当我们在谈论未来的时候，未来已来，当我们讨论将至的可能性时，将至已至。面对席卷而来的未来浪潮，我们只有以变革的姿态迎接未来，才能决胜未来。