子宫肌瘤表面静脉自发性破裂1例及文献复习

闫瑞娟

内蒙古巴彦淖尔市医院妇科 015000

1 病例资料

患者女，63岁(49岁自然绝经)，主因“持续性下腹痛14h”于2019年10月31日收入院。患者于凌晨2点在睡眠中突发下腹剧痛，呈持续性，伴恶心，未吐，无里急后重感，就诊于当地医院，查全腹部CT平扫提示盆腹腔积液(以盆腔为著)，盆腔内团块状高密度灶，左附件区囊性低密度灶。盆腔彩超：子宫多发肌瘤，盆腔积液，盆腔内囊性肿物(69mm×68mm×54mm)。后患者腹痛自行有所缓解，当时未治疗。当天下午4点就诊于我院门诊，并以“腹痛原因待查”收入我科。既往患有高血压4年，口服替米沙坦平降压治疗，自述平时血压控制可；患有糖尿病3年，口服二甲双胍及伏格利波糖片，未定时测血糖；2岁时患有脊髓灰质炎，现左下肢肌肉萎缩，活动受限。否认心脏病、脑血管疾病病史。入院后查体：生命体征平稳，腹肌紧张，下腹部压痛、反跳痛阳性，移动性浊音因患者腹痛未查；妇科检查：外阴、阴道(-)，宫颈光，稍萎缩，盆腔：腹膨隆，宫体触诊不满意，盆腔正中似可触及一直径约8cm包块，质硬，活动性差，压痛明显，轻微反跳痛。急完善相关检查化验：血常规：Hb：103g/L，空腹静脉血糖8.3mmol/L，其余尿常规、肝肾功、离子、传染病四项、凝血功能以及肿瘤标志物(CA125、CA199、CEA、AFP、HE4)未见异常。心电图：窦性心律，T波倒置。胸片及心彩超未见明显异常。入院当天患者腹痛较前有所好转，考虑为盆腔肿物破裂可能性大，不除外卵巢恶性肿瘤自发性破裂，暂先观察。次日，患者下腹痛再次加重，向患者及家属交代病情，急诊行剖腹探查术，术中见盆、腹腔积血及血凝块，处理盆腹腔积血，见子宫增大，如孕9周，表面凹凸不平，多枚直径2～6cm肌瘤结节外凸，其中位于宫底部浆膜下肌瘤表面静脉迂曲怒张，其上有一长约3mm破裂口并见活动性出血(见图1)，7号丝线缝扎止血，仔细探查盆腹腔未见其余出血处；遂后常规行全子宫及双附件切除术，共吸出盆腹腔积血及血凝块1 000ml左右，术后常规给予抗生素预防感染、纠正贫血治疗，术后病理回报为子宫多发肌瘤。患者术后恢复可后拆线出院。

图1 宫底浆膜下肌瘤血管自发性破裂(箭头所指处为血管破裂处)

2 讨论

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，常见于育龄期妇女。众所周知，由子宫肌瘤引起急性并发症较为少见，包括静脉血栓栓塞，带蒂浆膜下肌瘤急性扭转，急性尿潴留和肾衰竭，在妊娠期或产褥期发生红色样变引起的急性疼痛，肠系膜静脉血栓形成和肠道坏疽以及肌瘤变性出血坏死等[1-3]。尽管平滑肌瘤是子宫最常见的良性肿瘤，但因子宫肌瘤而导致腹腔内出血却是罕见，血管破裂多发生于静脉，动脉破裂更为稀少。从1861年通过尸检首次发现肌瘤表面血管破裂以来, 至今文献报道也不超过100例[4]。

合并子宫肌瘤患者发生腹腔内出血确切的病因机制尚不明确。Antonia等人[2]根据关键词(平滑肌瘤/肌瘤和腹腔积血)进行检索，发现最近10年(2008年1月—2018年1月期间)共有25例。文献[2]中表明，通常这种情况多数发生在育龄期女性身上，患者平均年龄为35.5岁(22～62岁)；平滑肌瘤合并腹腔积血的大小不等，直径在4.0～16.3cm之间，平均直径约11cm，可见肌瘤大小非独立危险因素。多数肌瘤位于浆膜下(92%)，其中带蒂肌瘤占44%。通过分析这25个病例，总结出子宫肌瘤发生腹腔内出血的可能原因有：(1)腹压增加如妊娠和月经期，静脉淤血导致血管破裂；(2)肌瘤变性和破裂可能与雌、孕激素水平降低有关；(3)腹部外伤导致肌瘤表面血管撕裂；(4)肌瘤囊性变破裂或生长过快；(5)扭转的带蒂浆膜下肌瘤引起静脉淤滞，随后发生水肿和充血，从而影响动脉血供，继而出现出血性坏死。本例患者63岁，已绝经13年，有多年高血压病史，否认外伤史，考虑发病的可能原因是高血压导致肌瘤浅静脉压力增高，血管自发性破裂；同时，患者左下肢肌肉萎缩，下肢静脉回流受限是否会导致盆腔静脉破裂值得思考。此外，一项研究表明血管破裂的风险与年龄、孕产次以及平滑肌瘤的大小无关[4]。这都与Antonia团队的结论相符合。

子宫血管破裂的患者多数因“腹痛”就诊，伴有不同程度的腹腔积液。就妇科而言，腹痛伴腹腔积液多数由异位妊娠破裂及卵巢肿瘤破裂如黄体囊肿、巧囊及卵巢恶性肿瘤破裂等引起；而子宫肌瘤表面血管破裂却是极为罕见，很容易被误诊。虽然多数患者在发病初期会表现出不同程度的腹痛，但症状和体征往往不典型, 很难与其他急腹症相鉴别，所以肌瘤自发血管破裂容易被忽略，若治疗不及时，极可能发生腹腔内大量出血，导致低血容量性休克，甚至危及生命。有文献[5]提到了因误诊肌瘤血管破裂并延误治疗，最终导致未婚年轻患者因腹腔大出血死亡的病例。本例患者已绝经，影像学检查提示盆腔肿物，考虑卵巢癌自发性破裂可能性大，入院后患者生命体征平稳且腹痛缓解，拟完善术前检查化验后择期手术，患者次日腹痛加剧，遂急诊剖腹探查方才确诊，术中未输血。若当时未急诊手术，患者可能发生休克等严重并发症，甚至危及生命。

子宫肌瘤引起的腹腔内出血是一种极为罕见的疾病，因此，在排除导致女性腹腔内出血其他常见原因后，必须考虑到子宫肌瘤血管破裂的可能性。影像学检查对做出初步诊断至关重要，超声是首选，对腹腔积液敏感，即使量少亦可发现；通过多次重复检查可发现积液量的变化，以评估病情进展；对于不平稳的患者可以在床旁完成检查，快速便捷地为临床医师提供有效信息；但是超声亦存在局限性，如操作人员水平欠佳、图像分辨不清等。如果在患者血压平稳的状态下，医院条件允许下，全腹部CT(平扫+增强)是不错的选择。CT不仅能显示病变，还可以排除腹腔内其他脏器病变[6]。当子宫肌瘤患者发生急性腹痛时，应考虑肌瘤供血血管破裂可能，无论超声还是CT，都不能判断出血来源，若出血量不断增多，则需立即急诊手术，达到止血和稳定生命体征的目的。如果术前可得出诊断，可行子宫动脉栓塞术，择期再行手术治疗。如术前无法明确诊断，有条件医院可将腹腔镜检查作为首选，不仅可以确诊，明确出血来源，同时缝合止血；还可在镜下行子宫肌瘤切除术或者子宫切除术，出血多的患者可进行自体血回输以保证血流动力学稳定；若腹腔镜技术不达标，则剖腹探查可作为首选。

总之，由子宫肌瘤引发腹腔积血是罕见病例。在接诊女性急腹症伴有腹腔积液的患者时，尤其是影像学资料提示同时合并子宫肌瘤时，应考虑到这一诊断。虽然这是一个小概率事件，但若处理不及时，可能会危及生命，需要迅速手术干预，以稳定患者生命体征和确定诊断。