肌钙蛋白I 对危重症患者预后评估价值的探讨

何飞，柴珍峰，尤伟宾，叶剑鸿

厦门医学院附属第二医院重症医学科，福建厦门 361021

各种原因引起的缺血、缺氧及中毒等均可造成心肌损害，肌钙蛋白I（cTnI）是心肌特异性抗原，作为心肌肌钙蛋白的亚基单位是诊断心肌损伤的特异性指标，常用于急性心肌梗死的早期诊断及预后的评估[1]。重症监护室（ICU）入住患者具有多器官损伤，尤其是重症患者，病情复杂，病死率高，容易发生多器官衰竭。如果重症患者合并心肌损伤，则患者病死率会大大提高。目前有研究[2]表明，非心源性损害的重症患者，cTnI 也会有所升高，表明cTnI 不仅是判断心肌损害和预后的指标，同时也提示对危重症患者预后的评估可能具有较大的临床意义。及时准确地对患者病情进行判断及预测严重程度，有效采取抢救干预措施，对提高患者抢救成功率及减少病死率意义重大。该研究通过对该院2014 年1 月—2015 年12 月收治的综合ICU 126 例多发伤患者血清cTnⅠ的测定，探讨其在ICU 危重症患者预后评估的临床应用价值，以期能为危重症患者的病情判断及预后预测提供参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

方便选择该院收治的126 例综合ICU 收治的多发伤患者为研究对象，排除急性心梗、急性冠脉综合征、心肺复苏后患者。入住ICU 期间，每日均行cTnI 检测。

1.2 方法

采用病例对照研究，收集所有入组患者入院后的一般情况如年龄、性别、既往病史等，以及临床检测指标结果，如低蛋白血症、贫血、APACHE Ⅱ评分、机械通气、血液净化、多器官功能障碍综合征（MODS）等。所有患者入ICU 后即抽取血液，进行cTnI 检测，此后每日清晨空腹抽取肘静脉血，所有标本均于采血后30 min 内分离血浆。心肌肌钙蛋白I(cTnI)检测使用RAMP(锐普)荧光干式定量分析仪(response biomedical corp canada)及其试剂盒，采用免疫荧光法。按照生产商试剂盒以及仪器说明书的操作规程进行操作。cTnI 正常参考值范围为0～0.16 ng/mL。该研究中患者cTnI 检测值＞0.16 ng/mL 为阳性者分为A 组，≤0.16 ng/mL 为cTnI 阴性者分为B 组。APACHEⅡ评分是指急性生理学及慢性健康状况评分系统—APACHEⅡ (acute physiology and chronic health evaluation scoring system) 是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。APACHE Ⅱ评分≥15 分或需要机械通气或需要血液净化或发生MODS 则患者较危重，预后差。

1.3 统计方法

应用SPSS 18.0 统计学软件进行数据处理。两组间计数资料以频数和百分比(%)表示，行χ2检验；多因素分析采用二分类Logistic 回归分析方法，计算危险因素的比值比（odds ratios，OR）、95%置信区间（confidence interval，CI），P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

126 例患者中男性76 例（60.32%）；年龄19～85 岁，平均(48.10±19.81)岁。其中cTnI 阳性者（A 组）50 例，cTnI 阴性者(B 组)76 例，两组患者性别差异无统计学意义（P＞0.05）。单因素分析表明A 组年龄≥65 岁、APACHEⅡ评分＞15 分、血液净化、机械通气、低蛋白血症、MODS 所占比例显著高于B 组（P＜0.05），见表1。

根据单因素分析结果，对有统计学意义的变量进行变量赋值，见表2。Logistic 回归分析表明cTnI 阳性、年龄≥65 岁、APACHEⅡ评分≥15 分、血液净化治疗以及MODS 是影响患者预后的危险因素，见表3。

表1 肌钙蛋白I 阳性组与阴性组临床基本情况比较[n(%)]

表2 主要变量定义及赋值

表3 影响ICU 患者预后的二分类Logistic 回归分析结果

3 讨论

对于重症监护室的患者，以往的临床研究证实APACHEⅡ评分、MODS 评分、生命体征及一些实验室检测指标等是重症监护患者预后的有效评估指标。随着重症医学的发展，越来越多的临床实验指标被用于临床，为临床医生准确判断疾病发展趋势，分析疾病的预后提供科学依据。cTnI 通常作为急性心梗、急性冠脉综合征等缺血性心脏病严重程度及预后的观测指标，目前有研究发现在其他疾病中[3-6]，如在脓毒血症、脓毒性休克、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺动脉高压、横纹肌溶解、心肌损伤、心包炎、心肌炎、吸食可卡因及肾脏疾病等均可导致cTnI 升高。由此可见并不是一个单一的临床检测指标，而是一个综合的临床生化指标。血清cTnI 检测已越来越多地应用非心脏病领域，并显示了重要临床价值。

该研究结果表明，除了年龄≥65 岁、APACHEⅡ评分≥15 分、血液净化治疗以及MODS 与危重症患者的预后差有很大的相关性外，cTnI 阳性也是危重症患者死亡的独立危险因素，而且cTnI 阳性组患者的病死率显著高于阴性组患者。Ammann 等[7]在一个小样本的研究中发现，即使排除冠脉疾病患者，肌钙蛋白升高患者的病死率也较高。这与该研究结果都有很大相似之处。Cheng 等[8]研究发现，cTnI 对严重脓毒症和感染性休克的病死率具有极其重要的预后价值。他们研究回顾性评价ICU 中cTnI 对老年严重脓毒症或感染性休克患者病死率的预测作用，以及APACHEⅡ评分或C 反应蛋白(CRP)联合应用是否提高预测能力。其研究纳入2011年10 月—2013 年12 月ICU 收治的430 例严重脓毒症或感染性休克患者，收集了包括临床、实验室、存活率和病死率在内的数据。cTnI、CRP 和APACHEⅡ评分，并根据结果分为存活组和死亡组。结果显示，死亡组cTnI 或CRP 水平明显高于存活组(P＜0.05)。APACHEⅡ评分单独预测病死率准确率较低，但联合cTnI 预测病死率明显提高(P＜0.05)。这也与该研究结果相近。

年龄是许多疾病危险因素研究中涉及的重要因素之一，老年人体质差，自身各脏器储备和代偿功能均明显降低，机体免疫功能低下，大多患有一种以上的基础疾病，有的器官已达到功能障碍的临界状态，此时一些并不严重的致病因素即可引起个别器官功能障碍，并导致炎性连锁反应，发生MODS。APACHEⅡ评分是目前国内外对危重患者评价病情严重程度时应用最广泛的评分系统。而且APACHEⅡ分值与患者死亡危险度成正相关，这与既往研究相一致[9]。

相关研究[10]发现入住ICU 患者，危重病阶段及其最终导致的MODS 是引起死亡的主要原因，而不是最初的创伤。休克或感染等一旦发生，则病情进展迅速，往往在短时间内同时或序贯出现2 个或2 个以上器官功能衰竭，是导致患者死亡的重要原因。这与该研究结果相同。

有研究[11]证实，在急性肾功能不全时可有多种代谢途径异常，多因素Logistic 回归模型分析显示，年龄较大、透析时间过长、UA、CRP 和cTnT 水平较高是MHD慢性肾功能衰竭患者并发心血管疾病的独立危险因素(P＜0.05)。该研究结果显示，cTnI 阳性组与阴性组相比，更多的患者需要进行血液净化治疗，其中cTnI 阳性组占48%，阴性组约为13.16%（P＜0.05），Logistic 回归分析结果得到了同样的结果。该研究结果说明了cTnI 是危重症患者的预后的独立危险因素之一。

综上所述，cTnI 水平是评估ICU 患者预后的重要指标，并且独立于其他预后指标，cTnI 水平的升高可提示患者有死亡风险。这一研究结论对ICU 患者具有临床意义，可能成为ICU 患者一个新的危险分层方案。该研究存在一定的不足之处，由于设备的局限性，未对cTnI 行定量分层分析，只进行了定性分组分析，还有待进一步完善。