终末期肾病肾性贫血长期维持补铁治疗期应用不同补铁方式的临床效果比较

张青

连州市人民医院肾内科，广东清远 513400

终末期肾病患者因存在多种因素造成的促红细胞生成素（EPO）生成不足或对EPO 的反应性下降以及铁缺乏，最终导致肾性贫血[1]。肾性贫血是终末期肾病的常见并发症之一。EPO 联合补铁是临床最常用的针对肾性贫血的治疗方案。补铁途径分为口服补铁和静脉补铁两种,当SF＜200 μg／L 时，体内铁蛋白处于绝对缺乏状态，对于缺铁程度较重的患者口服补铁几乎不能维持机体铁平衡，而静脉补铁能快速升高铁储备，改善铁缺乏，迅速纠正肾性贫血[2]，此种情况国内外多项研究均优先推荐静脉补铁。但行维持性血液透析的终末期肾病患者经静脉补铁血红蛋白达标后如何长期维持血红蛋白指标稳定，口服补铁与静脉补铁效果有无差别、两种补铁方式治疗安全性及对微炎症的影响有无差异，此类研究报道尚少见。该文纳入2018 年6 月—2019 年6 月在连州市人民医院血液透析中心的88 例终末期肾病行维持性血液透析治疗的贫血已纠正的患者作为研究对象，分别给予静滴蔗糖铁或口服多糖铁复合物进行长期维持补铁治疗，对比其临床效果、炎症反应及药物不良反应的差异性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取在连州市人民医院血液净化中心行维持性血液透析治疗的终末期肾病合并肾性贫血的88 例患者作为研究对象，纳入标准：①所有患者均在该院接受维持性血液透析治疗，病情稳定，一般营养状况良好，符合终末期肾病的诊断标准[3]；②所有患者均通过该院实验室检验结果诊断肾性贫血，且肾性贫血按(K／DOQI)指南[4]给予8～12 周静滴蔗糖铁联合EPO 规范治疗，贫血已纠正，血红蛋白(Hb)≥110 g／L,铁蛋白SF＜500 μg／L；③透析病程超过6 个月，每周透析时间累计≥12 h。排除标准：合并有系统性疾病、急慢性感染性疾病、急慢性失血性疾病、地中海贫血、恶性肿瘤严重营养不良、消化性溃疡活动期患者、铁剂过敏史；3 个月内有输血史者；合并精神神经疾病和依从性差者；哺乳期或妊娠期妇女；不足18 岁或超过80 岁。按照随机法分成观察组（蔗糖铁组）、对照组（多糖铁组）各44 例。其中观察组男28 例、女16 例；平均年龄（53±15）岁；原发病包括慢性肾炎18 例，糖尿病8 例，高血压14 例，其它4 例。对照组男25 例、女19 例；平均年龄（51±18）岁；原发病包括慢性肾炎20 例，糖尿病10 例，高血压11 例，其它3 例。两组基线资料均衡，具有可比性，见表1。该研究经过该院伦理委员会批准，所有患者均签署相关知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

全部患者均接受食用富含铁元素的食物（如猪肝、猪血、红肉等）饮食方面的健康教育，均接受规律血液透析，透析3 次/周,4 h/次，注射用重组人促红素(批准文号：国药准字S19991025，规格：4 000 U/支) 4 000 U，透析结束后静脉注射，2 次/周，当血红蛋白＞130 g/L 时停用促红素治疗，均不再服用其他补血、补铁药物。观察组补充铁剂给予蔗糖铁注射液(国药准字H20113004)200 mg，1 次／月，于血液透析结束前1 h 内通过透析管路静脉端滴入。对照组补充铁剂给予多糖铁复合物胶囊(国药准字H20030033)0.15 g，1 次/d。当血红蛋白＞130 g/L 或SF＞500 μg/L 时均停止补铁,两组疗程均为6个月。

1.3 观察指标

观察两组患者治疗前及治疗后第2、4、6 月4 个时间点的血常规指标包括红细胞计数（RBC）、血红蛋白（Hb）、红细胞比积（HCT），炎症指标包括白细胞计数（WBC）、C 反应蛋白水平（CRP）。

观察两组患者治疗前及治疗后第2、4、6 月4 个时间点的铁代谢指标，包括血清铁（SI）、血清铁蛋白（SF）和转铁蛋白饱和度（TS）。

观察两组患者维持血红蛋白达标情况，观察并记录两组治疗6 个月后血红蛋白水平，血红蛋白≥110 g／L计入达标。

观察两组患者不良反应的发生情况，不良反应包括胃肠不适症状（恶心、呕吐、腹胀、腹痛、食欲下降、便秘）、大便颜色异常（黑便、铁锈色便、绿便）、神经系统症状（头晕、头痛、皮肤瘙痒）、肝肾功能异常。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（）表示，进行t 检验，计数资料采用[n(%)]表示，进行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后血常规指标变化的比较

观察组与对照组在接受治疗的6 个月内血常规指标（RBC、Hb、HCT）、铁代谢指标（SI、SF、TS）以及炎症指标（WBC、CRP）均保持稳定，各组治疗前后比较及两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2、表3。

表2 两组治疗前后血常规指标变化的比较（）

表2 两组治疗前后血常规指标变化的比较（）

注：口服铁与静脉铁各组数值比较，P＞0.05

表3 两组治疗前后铁代谢指标及及CRP 指标的比较（）

表3 两组治疗前后铁代谢指标及及CRP 指标的比较（）

注：口服铁与静脉铁各组数值比较，P＞0.05

2.2 两组血红蛋白达标情况比较

观察组维持血红蛋白达标率90.9%，对照组维持血红蛋白达标率84.1%，观察组达标率高于对照组，差异无统计学意义（χ2=0.940，P＞0.05），见表4。

表4 两组血红蛋白达标情况比较

2.3 比较两组不良反应发生率

发生不良反应主要表现为胃肠不适症状，如恶心、呕吐、腹胀、腹痛、食欲下降、便秘等，大便颜色异常如黑便、绿便、铁锈色便，神经症状如头晕、头痛、皮肤瘙痒等，其中观察组不良反应发生率为6.8%，对照组不良反应发生率27.3%，对照组不良反应发生率明显高于观察组，差异有统计学意义（χ2=6.510，P＜0.05），见表5。

表5 两组不良反应发生情况比较

3 讨论

当慢性肾脏病到了第5 期时就进入了终末期肾病阶段，随着肾功能的进行性下降，毒素在体内进一步蓄积，可出现一系列并发症。虽然维持性血液透析及护理技术的发展使终末期肾病患者生存年限明显延长，但各种并发症的出现严重影响到患者的生活质量，其中肾性贫血就是发病率极高的一种并发症。吕荣菊等[5]报导终末期肾病进入透析的患者贫血发生率高达98.2%。终末期肾病患者贫血现象普遍性高，主要缘于肾脏内分泌功能障碍引起促红细胞生成素生成减少，代谢产物蓄积的毒性损伤会抑制机体造血功能并令造血组织对促红素的反应性下降、红细胞寿命缩短，血液透析时慢性失血、出血导致铁流失明显增加，胃肠功能减退以及肝脏铁滞留引起铁吸收量减少等因素，另外合并感染、甲状腺功能减退、摄入维生素B12和叶酸不足等也是造成肾性贫血的原因之一,所以长期血液透析患者经常发生不同程度的肾性贫血状况[6]。贫血可以加重终末期肾病患者心功能不全，增加感染发生率及诱发心脑血管事件，而有效纠正贫血及维持血红蛋白达标可以明显改善患者生存质量、减少并发症。循证医学研究表明[7],血红蛋白水平的提高同时使得慢性肾脏病患者的生活质量得到提高。2014 年中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识[8]提出，治疗肾性贫血要求血红蛋白目标值为110～120 g/L，红细胞比容为33%～36%。铁是参与血红蛋白合成的重要元素，缺铁将导致体内血红蛋白的合成减少[9]，因此临床通常给予补充铁元素来纠正肾性贫血患者的铁缺乏。《铁缺乏症和缺铁性贫血诊治和预防多学科专家共识》 推荐多糖铁复合物可用于治疗慢性肾病合并铁缺乏症和缺铁性贫血[10]。有研究[11]发现蔗糖铁可能刺激HK-2 细胞增加细胞内氧化应激，与细胞纤维化相关，而口服补铁相对更加经济、方便。口服补铁剂分为无机铁和有机铁,有机铁比无机铁更易吸收。多糖铁复合物是一种铁元素含量较高的低分子量多糖铁复合物[12]，其含铁率为46%，在消化道中溶解度好,能以分子形式被吸收，对胃肠黏膜刺激性小，吸收率及生物利用度均较高，无金属异味，不会引起中毒[13]。口服多糖铁复合物能补充患者每日的铁丢失量，而且口服补铁方法较为简单，还能避免因静脉补铁所致的机体氧化应激等风险。蔗糖铁经静脉滴注胃肠道刺激小，直接融入血液,可快速补充铁元素,补铁利用率高，与口服补铁相比可在一定程度上减少铁剂使用量,不良影响较小,机体安全性高。

该研究中，作者系统地比较了蔗糖铁和多糖铁复合物治疗肾性贫血达标后长期维持血红蛋白水平稳定的有效性和安全性。结果表明，观察组与对照组在接受治疗的6 个月内血常规指标（RBC、Hb、HCT）、铁代谢指标（SI、SF、TS）以及炎症指标（WBC、CRP）均保持稳定，各组治疗前后比较及两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。这一研究结果与谢础能[14]的研究结果相似。观察组达标率90.9%，对照组达标率84.1%，观察组高于对照组，但差异无统计学意义（χ2=0.940，P＞0.05）；对照组患者的不良反应发生率27.3%，观察组的不良反应发生率为6.8%，对照组不良反应发生率明显高于观察组（χ2=6.510，P＜0.05）。张蓬杰等[15]研究发现静脉组达标率95.8%，口服组达标率76.0%，两组比较差异有统计学意义(χ2=7.867，P＜0.05)，静脉组不良反应发生率为2.08%，口服组不良反应发生率为4.0%，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.001，P＞0.05)，这一研究结果与该文不同，可能与该文病例纳入标准不同以及研究持续时间短、样本数量较少有关。该研究未发现两组微炎症状态的差异，与吕洁等[16]发现长期静脉用铁剂可导致维持性血液透析患者的微炎症状态加重的结论不同，可能与该研究持续时间短未出现铁蓄积过载现象有关。

综上所述，静滴蔗糖铁或口服多糖铁治疗均能有效维持终末期肾病肾性贫血血红蛋白达标患者的铁储备，稳定血红蛋白水平，静滴蔗糖铁具有更好的安全性。故该研究结果认为口服补铁方法简单、经济负担小，可用于终末期肾病肾性贫血血红蛋白达标患者长期维持补铁治疗，对于不能耐受口服补铁不良反应或依从性差的患者则推荐静脉补铁。但由于该研究纳入样本量较小，观察时间短，患者类型及研究中心单一，今后仍需加大研究力度，进行更大样本、更长时间、多中心的研究证实。