经皮经肝胆道镜钬激光与气压弹道碎石取石术治疗肝内外胆管结石疗效分析

韩鑫，任静

汉中市人民医院普外科，陕西汉中723000

肝内外胆管结石在肝胆外科较为普遍，尤其是胆红素结石[1]。随着现代社会的进步，诱发肝内外胆管结石发病的因素日益增多，生活节奏加快和饮食失调是主要诱因[2]。文献研究表明，蛔虫作为人体内肠道中最大的无脊椎寄生的线性虫体，在其整个的生长繁殖过程中蛔虫会刺穿肠道壁，在血管中穿行，先到达肝脏，随后突破屏障，进入肺脏甚至是胆管之中，刺穿肺泡后进入气管，不断上行至咽部，再次回到肠道中完成整个发育过程，因此，蛔虫卵也是引发肝内外胆管结石的诱因之一[3]。王新玮等[4]的研究发现，部分结石的中心部位存在蛔虫卵，提示结石的发生或与蛔虫的感染相关。结石治疗的方式随技术的革新不断发展，早期以缺陷明显的传统开腹手术与肝叶切除术为代表，现今以肝胆道镜下的辅助手术为代表。传统的治疗方式缺陷主要是开腹手术给患者造成的创伤大、疼痛剧烈，肝叶切除术则易引起患者大失血，增加手术的安全隐患，且肝叶切除的不彻底会导致结石残留[5-6]。本研究旨在探讨经皮经肝胆道镜钬激光与气压弹道碎石取石术治疗肝内外胆管结石的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2013年1月至2019年1月在汉中市人民医院普外科就诊的肝内外胆管结石患者100例。纳入标准：①具备适合肝内外胆管结石各种术式的手术适应证；②肝功能Child-Pugh分级为C～D级；③病例资料完整。排除标准：①合并急性胆囊炎；②患有肝硬化、肝癌等其他肝脏性疾病；③凝血功能异常；④精神障碍。以随机临床同期对照研究及患者自愿原则分为甲组和乙组，每组50例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

表1 两组患者的一般资料情况比较(±s)

表1 两组患者的一般资料情况比较(±s)

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1.2 手术方法术前经影像学检查(MSCT、高分辨MRI等)确诊结石的具体位置，排查出来胆管扩张等情况，以手术模拟方法制定出准确的预案。两组患者手术均由我院同一个泌尿外科医师团队操作。

1.2.1 甲组该组患者行钬激光碎石，硬膜外麻醉，经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)管插入0.035-in的斑马导丝，拔出PTCD管，用尖刀切开窦道2 mm，选用14F扩张鞘管沿导丝进入肝内胆管，留置鞘管。启动胆胰镜工作系统，连接冷光源光纤、成像光纤、压力泵注水系统，调适焦距、色度、对比度、注水速度；启动钬激光工作系统、选200μm光纤，根据不同结石选用合适碎石参数，输出功率＜20 W，镜下碎石，碎石大部分由压力泵注水经鞘管冲出。术毕经鞘管置入PTCD管并拔除鞘管，行上腹部CT检查，若胆总管无结石残留夹闭PTCD管，2 d后若PTCD管周围无渗漏，则可拔除。

1.2.2 乙组该组患者采取气压弹道碎石，硬脊膜外麻醉，采用Haoke8-9.8输尿管硬镜和气压弹道碎石机。通过电视监视将超滑导丝插入患侧输尿管开口后，采用旋转上调法将镜送至输尿管腔内，直视下经输尿管镜向输尿管口插入导丝作引导，让输尿管镜的尖端朝下，保持输尿管管腔总在视野的正前方，加强观察结石输尿管黏膜的情况后拔除输尿管导丝，插入气压弹道碎石探针，启动空气压缩泵单次击发，若结石较顽固也可使用连续击发进行碎石。两组术后行常规抗感染、止血处理，并行泌尿系平片检查。手术结束后5 d进行X线胆管造影检查，若有结石淤堵，重复手术取石。

1.3 观察指标与评价方法①手术指标：比较两组患者的手术时间、出血量和出院时间等情况。②治疗效果：比较两组患者一次碎石成功率及术后2周的结石排净率。一次碎石成功标准：术后3～7 d复查泌尿系平片、静脉尿路造影结合B超、CT，结石完全排除或结石残余＜4 mm为碎石成功，残余结石≥4 mm或结石未碎为治疗失败。结石排净标准：术后2周复查B超、泌尿系平片或CT提示未见结石，患侧肾积水消失则为结石排净。③肝功能状况：分别于术前、术后2周清晨抽取患者空腹静脉血5 mL，离心处理后使用HA-360全自动细胞分析仪检测血样本中血清总胆红素(serum total bilirubin，TBil)、丙氨酸转氨酶(alanine transaminase，ALT)、天门冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)水平，以评估肝功能状况。④术后并发症：比较两组患者术后并发症发生率。⑤术后结石复发情况：术后随访1年，统计两组患者的术后结石复发率。结石复发标准：经B超或核磁共振胰胆管造影检查确诊结石或首次胆管取石术后和再次确诊形成结石间隔半年以上。

1.4 统计学方法应用SPSS24.0统计学软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料呈正态分布，以均数±标准差(x-±s)表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术指标比较两组患者的住院时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)；甲组患者的手术时间、出血量明显短(少)于乙组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.2 两组患者一次碎石成功率及结石排净率比较甲组患者的一次碎石成功率明显高于乙组，术后2周结石排净率明显高于乙组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.3 两组患者手术前后的肝功能指标比较两组患者术前、术后2周的TBil、AST水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；但术后2周，甲组患者的ALT水平明显低于乙组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表2 两组患者的手术指标比较(±s)

表2 两组患者的手术指标比较(±s)

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表3 两组患者一次碎石成功率及结石排净率比较[例(%)]

表4 两组患者手术前后的肝功能指标比较(±s)

表4 两组患者手术前后的肝功能指标比较(±s)

注：与同组术前比较，aP＜0.05。

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2.4 两组患者术后并发症比较甲组患者术后并发症率为2.0%，明显低于乙组的16.0%，差异有统计学意义(χ2=4.396，P=0.036＜0.05)，见表5。

表5 两组患者术后并发症比较(例)

2.5 两组患者的复发情况比较术后随访1年，甲组患者复发1例，复发率为2.0%，乙组复发8例，复发率为16.0%，甲组患者的复发率明显低于乙组，差异有统计学意义(χ2=5.983，P=0.014＜0.05)。

3 讨论

随肝胆外科内镜技术的发展与碎石器械的革新，大切口的开放手术在胆管结石的治疗中被逐步取代，经皮经肝胆道镜在临床碎石的治疗中发挥着重要作用[7]。Ho激光法与气压弹道作为目前革新后常用的碎石取石法，不仅在肝内外胆管治疗中应用广泛，同时也在输尿管及肾脏的结石治疗中效果显著[8]。气压弹道碎石的核心技术是压缩气体，以高强的冲击波粉碎结石，尤其对于中型(Ⅱ～Ⅲ期)的结石粉碎较为彻底，碎石效果显著[9]，其缺陷是当遇见体积较大的结石时，在冲击波的冲击下碎石易出现移位至肾脏的风险，不仅会反复损伤患者的胆道，也易给其带来二次甚至多次取石碎石的痛苦，另外一次冲击波的能量是有一定上限的，难以真正的做到一次性清除。钇铝石榴石是Ho激光碎石术的核心成分，其可激活稀有元素Ho达到发出脉冲式激光的目的，是一种能将光纤末端与结石间的大量水分子(H2O)急剧加热，产生瞬间高温粉碎结石的新型外科技术[10]。本研究结果表明甲组患者的手术时间、出血量明显短(少)于乙组，意味着Ho激光碎石效率比气压弹道碎石更有优势，能减少手术用时与血液流失量。Ho激光产生的能量使光线和结石之间的水汽化，产生的微小气泡将能量传递至结石，使结石粉碎，该Ho激光可将结石击碎至1 mm以下，使其排入膀胱进而排出体外，手术时间大大缩短。由于手术耗时较短，患者术后黏膜充血、水肿明显更轻，故而恢复较快。术后2周两种取石碎石方式检测出的血清TBil、AST水平相近，意味着不同的碎石方式在改善患者胆管的通畅程度方面效果近似；但在降低血清ALT水平方面，甲组检测结果更优，一定程度上代表甲组肝脏损伤水平更低，肝功能更健全。肝脏是体内TBil代谢的重要器官，胆内发生结石表明胆管阻塞不通畅，造成TBil的代谢障碍，引起TBil的积聚升高[11]。AST和ALT是肝功能的监测指标，一旦肝细胞被损害，迅速产生大量AST、ALT，在高渗作用下释放入血，造成血清中两者的含量升高[12]。波长为2.1μm的Ho激光穿透力低，对组织仅有0.4 mm的穿透度，作用时间远远小于组织的热传导时间，余热作用深度为0.5～1 mm，组织凝固与坏死局限于3～4 mm，故而对周围组织热损伤极小，且其对黏膜只产生轻微而短暂的损伤，可有效避免肝脏损伤[13-14]。魏晓平等[15]研究发现Ho激光具有极高精度与准度的特性，不存在冲击和震荡的过程。袁来顺等[16-17]验证了Ho激光不仅可以避免结石移位，还能有效减少手术过程对胆管内壁细胞的损伤，降低对肝脏的损伤，结石粉碎更彻底，便于结石排出体外。本研究发现甲组一次碎石成功率及结石排净率较乙组更为显著，且甲组术后1年内的结石复发率低于乙组，从而验证了在清除结石效率、防止肝内外胆管结石复发及维持结石远期疗效方面，Ho激光相较于气压弹道更有优势的结论[18]。并发症统计结果的数据显示，甲组患者术后并发症率为2.0%，明显低于乙组的16.0%，提示Ho激光碎石安全性较好。激光碎石时首先将光纤末端与结石表面接触，然后发射激光，结石表面的水被汽化，形成空泡，将能量传至结石，引发结石碎裂，同时水可以吸收大量的能量，对于机体的损伤更小，在治疗胆管结石的手术过程中安全系数较高。

综上所述，两种碎石取石术在治疗方面均能取得满意效果，但Ho激光碎石效率更高，结石清除效果更好，在安全性和防止复发方面优势更明显，具有临床应用价值。