血管栓塞术联合宫颈钳夹在难治性产后出血中的应用

胡晓东 张雪春

（河南省邓州市妇幼保健院妇产科，河南 邓州474100）

难治性产后出血是分娩期产科严重并发症，是导致子宫切除的重要原因，随着近年来多胎妊娠、剖宫产率的提高其发生率明显增加，威胁产妇安全。难治性产后出血是产科重点防护工作，常规止血方法效果有限，由于医疗技术的不断进步，血管栓塞术（Transcatheter arterial embolization，TAE）是难治性产后出血的重要术式，对增强止血效果有重要意义。但TAE 术在患者转运过程中存在大出血风险，如何降低手术风险、提高手术安全性、确保止血效果是目前研究重点方向。宫颈钳夹可通过钳夹宫颈产生刺激作用，促使压迫子宫下段血管而关闭血窦，有助于增强止血效果。本研究选取我院难治性产后出血患者，旨在分析血管栓塞术联合宫颈钳夹的价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院2018 年11 月至2020 年5 月难治性产后出血患者77 例，其中38 例行TAE术为对照组，另39 例在对照组基础上联合宫颈钳夹为观察组。对照组年龄23～37 岁，平均（29.93±3.18）岁；初产妇22 例，经产妇16 例；孕周37～41 周，平均（38.95±0.76）周。观察组年龄22～39 岁，平均（30.25±3.33）岁；初产妇21 例，经产妇18 例；孕周37～41 周，平均（39.11±0.82）周。2 组基线资料（年龄、孕周、产次）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 选取标准：纳入标准：临床确诊为难治性产后出血；妊娠期无严重并发症；生命体征平稳；单胎妊娠；经子宫按摩、给予缩宫素治疗无好转；患者家属知情本研究并签署同意书。排除标准：合并免疫系统疾病；凝血功能异常；躯体功能、脏器功能障碍；认知功能障碍；临床资料不完善或无法统计出血量；合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等相关疾病。

1.3 方法：①对照组行TAE 术：腹股沟韧带中线股动脉搏动最强处做起到口，插管至子宫动脉或骨骼内动脉，插管方法选择Seidinger 技术；通过数字减影血管造影明确出血点，以1～3mm 明胶海绵止血，拔管，加压包扎；②观察组在对照组基础上结合宫颈钳夹：先行宫颈钳夹，术前排空膀胱，左手食指探入阴道，右手持卵圆钳从3 点钟方向开始以顺时针方向钳夹宫颈至子宫下段，注意不钳夹直肠，宫颈钳夹后行TAE 术，操作过程及步骤与对照组一致。2 组术后常规预防感染。术后3 个月复查。

1.4 观察指标：①比较2 组止血效果。评估标准：效果显著：生命体征平稳，子宫收缩良好，阴道出血量低于50mL/h；好转：病情稳定，但阴道出血量超过50mL/h；无效：术后病情未改善或恶化。效果显著、好转计入总有效率；②比较2 组出血量，包括术中出血量、术后2h 出血量、术后24h 出血量。出血量计算方法：在患者臀下置以无菌盆，收集出血，将阴道及子宫内积血挤压至盆中，倒入量杯测量，记录结果；③统计术后并发症发生情况；④比较2 组术前及术后3 个月生活质量，以生活质量评定量表（WHOQO-100）进行评估，分值0～100 分，分值越高表明生活质量越好。

1.5 统计学分析：运用SPSS22.0 处理数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 止血效果比较：观察组止血总有效率97.44%较对照组78.95%高（χ2值=4.708，P值=0.030），详见表1。

表1 止血效果比较 [n（%）]

2.2 出血量比较：观察组术中出血量、术后2 h 出血量、术后24 h 出血量少于对照组（P＜0.05），详见表2。

表2 出血量比较 （±s）

表2 出血量比较 （±s）

组别 n 术中出血量 术后2h 出血量 术后24h 出血量观察组 39 142.42±18.53 60.12±7.34 31.52±5.74对照组 38 284.36±25.60 125.43±11.41 60.14±5.83 t 值 27.924 29.950 21.706 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 术后并发症发生率比较：观察组出现继发性贫血1 例，发热1 例，创口感染1 例；对照组出现继发性贫血3 例，宫腔粘连1 例，发热1 例，子宫缺血坏死1 例。2 组比较，观察组术后并发症发生率7.69%与对照组15.79%无统计学差异（χ2=0.564，P=0.453）。

2.4 生活质量比较：术后3 个月2 组WHOQO-100评分均较术前高，且观察组较对照组高（P＜0.05），详见表3。

表3 生活质量比较 （±s）

表3 生活质量比较 （±s）

组别 n 术前 术后3 个月 t 值 P 值观察组 39 51.26±5.73 89.64±6.72 27.140 ＜0.001对照组 38 52.05±5.94 80.11±6.18 20.179 ＜0.001 t 值 0.594 6.473 P 值 0.554 ＜0.001

3 讨论

产后出血是导致产妇死亡的主要原因，其中难治性产后出血主要由宫缩乏力导致，若未及时止血，则提高致死风险，有数据表明，我国难治性产后出血产妇死亡率达15%[1]。临床治疗产后出血主要方案为给予缩宫素、宫腔填塞、子宫按摩等，对多数患者可有效止血，但难治性出血具有出血量大、病情凶险、控制困难等特点，常规止血方式难以做到有效止血。

TAE 术是治疗难治性产后出血的有效术式，通过在子宫动脉、骨骼内动脉插管，注入可溶性明胶海绵颗粒进行栓塞，促使序贯复通，在有效止血的同时保留子宫，降低子宫切除率，保留生育能力[2]。有研究指出，TAE 术治疗卡前列素氨丁三醇治疗失败的产后出血患者有确切效果，可明显减少术后出血量，保障产妇生命[3]。TAE 术成功率高，安全性较好，术后并发症较少，但其局限性在于患者转运过程中易出现大出血，提高致死风险，且对术者操作要求较高。因此，在TAE 术基础上结合其他方式进行止血对降低手术风险有重要意义。宫颈钳夹可刺激宫颈条件反射，使子宫出现强直性收缩，促使封闭子宫下段血管及血窦，以达到止血目的[4-5]。宫颈钳夹可弥补TAE 术转运风险，通过钳夹宫颈压迫子宫下段血管，刺激子宫收缩，减少术中出血，有助于预后改善。有报道表明，宫颈钳夹术联合卡前列素氨丁三醇治疗产后出血可促进凝血功能改善，缩短止血时间，减少术后并发症，有助于预后改善[6]。本研究结果显示，观察组止血有效率较对照组高，术中出血量、术后2h 出血量、术后24h 出血量较对照组少，表明TAE 术联合宫颈钳夹可有效止血。宫颈钳夹联合TAE 术可发挥理想止血效果，尤其对凝血功能障碍、胎盘前置所致的产后出血效果明显，对挽救产妇生命有重要意义。有学者报道，TAE 术联合宫颈钳夹可减少出血量，提高整体治疗效果，降低子宫切除率[7]。本研究中两组并发症发生率无明显差异，且术后3 个月观察组WHOQO-100 评分较对照组高，提示TAE 术联合宫颈钳夹具有较高安全性，有助于生活质量改善。

综上所述，TAE 术联合宫颈钳夹治疗难治性产后出血患者，可提高止血效果，减少出血量，提高生活质量，安全性高。