希氏束起搏电极远场心房感知特点的研究

王松洁 张琪 徐蕾 吴圣杰 苏蓝 黄伟剑

2000 年，Deshmukh 等[1]首次在人体上实现了永久性希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）。之后，随着电极及配套传送鞘管的改进，HBP 的植入成功率大大提升，且疗效与安全性也在多项研究中得以证实[2-3]。然而，鉴于希氏束的解剖及电生理特性，HBP仍存在较多不足，其中心室感知不佳，易误感知心房信号，使得其在临床应用上受到一定阻碍[4]。目前已发表的相关远场感知研究主要集中在常规起搏部位，鲜有针对希氏束电极参数的研究。本研究主要分析HBP 患者希氏束电极远场心房感知的特点及其与心室感知、心房颤动（下称房颤）的关系，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2016 年1 月至2017 年5 月温州医科大学附属第一医院行HBP 常规随访且行不同极性下希氏束电极远场心房感知及心室感知测定的患者109 例，男80 例，女29 例，年龄41～94（71.8±10.4）岁。其中房颤84 例，房室传导阻滞49 例，房室结消融40 例，病态窦房结综合征28 例，左心室射血分数为（54.2±13.6）%。植入的起搏器中，普通双腔/三腔起搏器76 例，带心律转复除颤器功能起搏器33 例。完成双极程控的患者109 例，同时可进行单、双极起搏程控的患者75 例。本研究方案经医院医学伦理委员会批准（批准文号：2013-02）。所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 感知振幅测定 程控时患者取仰卧位，采用程控分析仪（美国美敦力，2290）同时记录心房和心室的腔内心电图，走纸速度为25 mm/s。将感知灵敏度设至最灵敏状态，再逐渐提高感知灵敏度数值，直至远场电位（包括窦性心律时的A 波和房颤/心房扑动时的f/F 波）在腔内心电图中消失。同步打印出双极感知和单极感知的希氏束腔内心电图，手动测量自身心室V 波、f/F 波以及A 波的振幅大小。连续记录5 个测量值，取均值（图1）。

1.2.2 观测指标 选择同时可进行单、双极程控的患者，测量单、双极程控下的希氏束电极远场心房A波及心室V 波振幅，比较单、双极情况下不同感知灵敏度（0.20 mV、0.25 mV、0.30 mV、0.35 mV、0.40 mV、0.45 mV、0.50 mV、1.0 mV）下远场心房感知检出率。当远场心房A 波振幅高于设定的感知灵敏度时，远场心房即可被感知到。基于双极感知，按希氏束电极通道上V 波振幅的大小将患者分成3 组（＜

2.5 mV 组、2.5～4.5 mV 组、＞4.5 mV 组），分析3 组患者V 波振幅与远场心房A 波振幅，双极心室感知与远场心房感知振幅比（V/A）与V 波振幅的关系。比较房颤患者与非房颤患者不同感知灵敏度下远场心房A 波检出率。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以表示，组间两两比较采用LSD-t检验，组内采用配对t检验。计数资料以百分率表示，组间两两比较采用χ2检验，组内采用McNemar's 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

图1 一例典型患者的希氏束电极腔内图（箭头示远场心房A 波和心室V 波）

2.1 希氏束电极远场心房A 波及心室V 波振幅值心室V 波振幅在双极状态时平均值为（3.64±2.26）mV，单极状态时为（5.32±2.70）mV；远场心房A 波振幅在双极状态时平均值为（0.30±0.24）mV，单极状态时为（0.37±0.21）mV。双极状态下心室V 波振幅、远场心房A 波振幅感知均小于单极状态的心室V 波振幅及远场心房A 波振幅，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。典型窦性心律患者希氏束通道程控见图2。

2.2 单、双极远场心房感知检出率比较 见表1。

由表1 可见，75 例同时具有单、双极感知患者中，当感知灵敏度为0.2 mV 时，可检测到单极远场心房感知48 例（64.0%），高于双极的34 例（45.3%），差异有统计学意义（P＜0.01）。单极状态下希氏束电极远场心房检出率高于双极状态，上述差异在感知灵敏度＜0.5 mV 时差异有统计学意义（P＜0.05），但除外感知灵敏度为0.25 mV 时。

图2 典型窦性心律患者希氏束通道程控示意图[A：单极状态，可见远场心房A 波（箭头所示）；B：双极状态，远场心房A 波消失；感知灵敏度均设为1.0 mV]

表1 单、双极远场心房感知检出率比较[例（%）]

图3 远场心房A 波与心室V 波振幅的关系（A：不同心室振幅分组下，远场心房振幅分布；B：不同心室振幅分组下，V/A 比值分布）

2.3 双极状态下不同的V 波振幅与远场A 波振幅的关系 见图3。

由图3 可见，与V 波振幅＜2.5 mV 组及2.5～4.5 mV 组比较，V 波振幅＞4.5 mV 组远场心房高振幅比（＞0.5 mV）最高。心室V 波振幅＞4.5 mV 组V/A 比值大于2.5～4.5 mV 组，2.5～4.5 mV 组V/A比值大于＜2.5 mV 组，V/A 比值与V 波振幅呈正相关（r=0.771，P＜0.01）。

2.4 房颤与非房颤患者远场心房A 波检出率比较房颤与非房颤患者远场心房A 波的平均振幅分别为（0.25±0.16）mV 及（0.48±0.36）mV，差异有统计学意义（P＜0.01）。一例房颤患者远场心房A 波误感知见图4，房颤与非房颤患者不同感知灵敏度远场心房A 波的检出率比较见表2。

由图4 可见，房颤患者希氏束电极插孔于心房通道时，当感知灵敏度设置为0.15 mV，心房通道上可见远场A 波（小f 波-向上箭头所示）以及V 波（向下箭头）。当起搏模式为DDD 时，由于误感知到远场心房A 波，在300 ms 的SAV 间期后发放心室脉冲导致不必要的心室起搏（圆圈处）。

由表2 可见，降低感知灵敏度，房颤患者与非房颤患者相比，除感知灵敏度为0.50、0.60 mV 时的两组远场感知比例差异无统计学意义（均P＞0.05）外，其余感知灵敏度时房颤患者远场感知检出率均小于非房颤患者，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

图4 一例房颤患者远场心房A 波误感知（圆圈处为不必要的心室起搏）

表2 房颤与非房颤患者不同感知灵敏度远场心房A 波的检出率比较[例（%）]

3 讨论

良好的心房感知是起搏器正确计数的基础，保证普通起搏功能正常；对植入式心律转复除颤器患者，正确检测心房心率是鉴别室上性心动过速和室性心动过速的重要前提[5]。希氏束电极通道上容易出现低心室感知或远场心房误感知，导致漏计数或重复计数影响起搏功能。目前关于远场感知的研究都集中在常规起搏部位，本研究对HBP 电极远场心房感知的特点进行分析，为今后临床解决此类问题提供依据。

常规起搏部位的远场感知研究中发现，双极较单极能更好地避免远场感知[6]。降低感知灵敏度，双极感知的检出率也逐渐减少，但仍低于同一感知灵敏度单极配置下的误感知。本研究结果发现，在HBP 时双极感知设置在避免远场A 波感知的方面优于单极感知。双极感知的向量配置是电极tip 到ring，常规用于希氏束起搏的3 830 电极tip 到ring端距仅为9 mm，与单极状态（tip 到can）比较具有更短的阴阳极距离，可以减少远场A 波感知，这与常规起搏部位规律相同。

与非房颤患者比较，房颤患者远场心房检出率更低。房颤患者的远场信号主要为小f 波，房颤发生时心房动作电位小，f 波振幅较小，相同感知灵敏度设置下不易被希氏束电极感知到，因此发生远场A波感知的比例低于非房颤患者。

常规起搏的研究显示在双极导线中，心房通道上有远场信号，振幅在0.3～0.6 mV 被感知到[7]。调整合适的感知灵敏度可以避免远场感知，同时不发生漏感知。本研究中我们首次分析了HBP 双极感知配置时，希氏束电极感知上V 波振幅与远场A 波振幅之间的关系，发现在V 波振幅较大的患者中，V/A比值增大，而远场A 波检出率在V/A 较大的患者中更少。分析原因这可能与希氏束电极导线放置的位置有关。希氏束电极放置的位置较靠近心室侧，距离心房较远，因此V 波振幅较大，A 波振幅相对较小。常规起搏位置在出现远场感知事件时，其感知灵敏度的设置主要根据V 波振幅与远场信号振幅的比值来调节。通常当V 波振幅与远场振幅比值＞4：1时，远场感知可通过降低感知灵敏度来避免，同时也很少引起感知不良。因此当患者有大的自身V 波振幅与远场A 波振幅的比值时，可以通过降低感知灵敏度来避免远场感知。本研究显示，V 波振幅较大时，自身V 波振幅与远场振幅的比值较大，并且V/A 比值越大，远场A 波的检出率也越低，因此临床上HBP 植入术中，电极可以适当调整位置，选择心室侧V/A 比值较大的位置，避免A 波远场感知。

此外，由我中心原创的另一种生理性起搏方式——左束支起搏，可通过将电极植入于左心室间隔深部，左心室内膜面下，夺获左束支进行起搏[8-9]。这种方式，既保证了左心室起搏的生理性，又有传统心室起搏的安全性与稳定性[10-11]。相比HBP，左束支起搏能获得更大的心室感知，减少远场心房误感知，更具优势，是对生理性起搏的补充与拓展。

本研究主要得出以下结论：（1）相比单极感知，双极感知能减少远场心房误感知；（2）HBP 人群中，房颤较非房颤患者远场误感知发生率低；（3）希氏束双极感知设置时，V 波振幅越大，V/A 比值也越大。临床实践中，程控双极感知可以减少远场感知的发生；电极位于心室侧，能获得足够大的V/A 比值，满足阈值要求，也可最大可能避免远场心房过感知。