镜下微骨折联合富血小板血浆治疗距骨软骨损伤

徐明明，张 焱，刘云鹏

（中国人民解放军联勤保障部第904医院，江苏无锡214044）

距骨软骨损伤（osteochondral lesions of the talus,OLT）是指距骨滑车局限性的骨软骨剥脱，可累及深部的软骨下骨，是踝关节慢性疼痛的主要病因之一，其在急性踝关节骨折中的发病率为17%～79%，创伤是引起距骨软骨损伤的主要病因，典型表现为踝关节扭伤后持续的慢性踝关节疼痛，可伴随出现踝关节肿胀、僵硬、弹响和不稳，影响踝关节功能［1，2］。关节软骨主要由软骨细胞和细胞外基质构成，软骨损伤临床治疗十分困难，因软骨缺乏血供，其内存在的软骨下间质细胞不能有效修复软骨损伤处，若不能正确及时处理，最终导致软骨退化和软骨下骨暴露，发展为骨性关节炎［3］。关节镜下微骨折即骨髓刺激术是治疗骨软骨损伤的传统方法，该方法微创、手术简单、时间短、成本低，不良并发症少，有一定的临床效果，但软骨修复质量不佳［4］。富血小板血浆（plateletrich plasma,PRP）被认为具有刺激软骨下间充质干细胞分化为软骨细胞的作用，有相关研究提示，PRP对软骨修复有一定的促进作用［5］。关节镜下微骨折联合PRP治疗骨软骨损伤国外已有相关研究报道［6］，国内采用该方法治疗距骨软骨损伤报道较少，本研究通过疼痛及功能评分并结合核磁共振影像评价关节镜下微骨折联合PRP治疗距骨软骨损伤的有效性和安全性，报道如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

术前患者行常规检查，并行踝关节X线片、CT平扫、核磁共振等检查（图1a，1b），以确保每个患者明确诊断为距骨软骨小面积损伤。进行围手术期准备，体表标记手术入口与重要解剖标志（图1c）。术前康复教育，使患者掌握正确康复锻炼方法。

1.2 麻醉与体位

常规行全身麻醉或椎管内麻醉，患者取仰卧位，患肢大腿根部绑气囊止血带。患肢消毒、铺单，橡皮驱血带驱血后上止血带，压力0.75 kPa。

1.3 手术操作

首先关节腔内注射含肾上腺素的0.9%生理盐水充盈关节腔，踝关节背伸位，常规建立踝关节前内外侧入路，穿入钝头的穿刺椎，连接2.7 mm的30°关节镜。距骨软骨病损部位通常位于距骨内侧肩部中间或者稍偏后，以及外侧肩部中间或者稍偏前，大部分只需通过踝关节前侧入路进行探查和操作，很少需要建立踝后侧入路。然后根据距骨病损部位调整关节镜和操作器械，若病损位于距骨内侧，则关节镜于前外侧入路观察，前内侧入路置入操作器械，反之则将关节镜与操作器械位置调换。

探查与清理：联合运用刨刀、等离子射频电刀清理增生的滑膜，游离的剥脱软骨予以取出，充分显露距骨骨软骨病损处（图1d），若病损位于稍偏后方位置时，可以通过极度跖屈踝关节结合牵引将病损显露。探钩探查距骨软骨范围大小及深度。

微骨折：探查清理后若病灶的面积≤1.5 cm且无明显软骨下囊性变，则实施微骨折治疗。先用刮匙和刨刀打磨软骨缺损区硬化的软骨下骨，用打孔椎或克氏针钻孔微骨折，钻孔间距3～4 mm、深度4～5 mm，钻孔要确保穿透硬化带，保证髓腔的深度渗透（图1e），使病损钻孔处有新鲜血液渗出。若病损的位置偏后方，打孔锥置入角度不适合，则需要借助定位器确定进针点，用克氏针经内踝钻孔［7］。

PRP注射治疗：采用瑞珍器械公司提供的制备套装通过离心机提取自身血液中的PRP，于术毕时向踝关节腔注射PRP（图1f），间隔1周，分别再注射2次，共注射3次。

1.4 术后处理

术后无菌敷料加压包扎2周，术后第2 d起即可在非负重状态下主动活动踝关节做背伸和跖屈动作，术后2周拆线，6周内踝关节不负重状态下行踝关节屈伸和下肢肌肉收缩功能锻炼，6周后踝关节部分负重，逐步过渡到术后10周完全负重，同时指导患者1年内避免剧烈运动。术后6周复查踝关节功能。

2 临床资料

2.1 一般资料

2016年3月～2018年12月，共有23例距骨软骨损伤患者在本院接受手术治疗，其中男性13例、女性10例，年龄28～45岁，病程10～36个月，均表现为踝关节外伤后出现踝关节慢性疼痛，踝关节X线片和MRI平扫表现距骨软骨小面积损伤，损伤面积≤1.5 cm2，经保守治疗症状无缓解。本研究获本院医学伦理委员会审批，所有患者均知情同意。

2.2 初步结果

所有患者均顺利完成手术，术中出血量约10 ml左右，手术时间30～40 min，术中未出现血管、神经损伤等相关手术并发症，23例患者均得到有效随访，随访时间（12.03±2.76）个月，术后切口均一期愈合，无伤口感染、愈合不良等并发症，未观察到因注射PRP而产生的不良反应等并发症。VAS疼痛评分从术前的（5.34±0.84）分下降到术后6个月的（1.34±0.61） 分，术后 12 个月时的 （0.39±0.46）分，差异有统计学意义（P＜0.001）。AOFAS功能评分从术前的（64.43±3.43）分提高到术后6个月的（83.21±2.68） 分，术后 12 个月的 （96.39±1.30）分，差异有统计学意义（P＜0.001）。所有患者术后均恢复正常工作生活，90%的患者表示满意。术后12个月时踝关节MRI平扫示距骨软骨损伤范围及程度较术前明显缩小（图1g，1h）。

图1 患者，男性，35岁，左踝疼痛15个月，行镜下微骨折联合富血小板血浆治疗 1a,1b:术前MRI检查提示明显距骨软骨损伤信号 1c:踝前内外侧入路通道体表标记 1d:清除剥脱的距骨软骨片、显露距骨软骨病损处 1e:关节镜下微骨折操作，软骨下骨钻孔、保持间距及深度 1f:自身血液提取制备的PRP，将其注射入关节腔 1g,1h:治疗后12个月复查MRI见软骨损伤信号影范围及程度明显改善

3 讨 论

软骨损伤的治疗对骨科医生来说仍然是一个挑战，目前治疗方法包括保守治疗和手术治疗，手术治疗包括关节镜清理、关节镜下微骨折、骨软骨移植等，尽管文献报道手术治疗效果优于保守治疗［8，9］，但目前的手术治疗方法仍存在不足，寻找十分有效的治疗方法是骨科同仁追求的目标。关节镜下微骨折联合PRP的治疗方法国外已有动物实验及临床治疗文献报道［10，11］，该方法对软骨损伤治疗有一定的临床效果［12］，但国内运用该方法治疗距骨软骨损伤报道较少。

PRP是通过离心的方法从自身全血中提取出来的血小板浓缩液，血小板中含有大量的生长因子，PRP注射治疗不仅为组织修复提供了“浓缩的营养”，而且为软骨修复搭建了更好的生物环境，已有研究认为PRP是通过直接刺激软骨下骨的软骨细胞和间充质干细胞，尤其在早期通过滑膜直接介导炎症作用［13］。另外PRP是自源性的，无疾病传播、免疫排斥反应。关节镜下微骨折联合PRP治疗距骨软骨损伤手术技术简单、安全有效、并发症少。

关节镜可以有效的诊断及评价关节软骨损伤，术后随访若再次行关节镜检查可以有效评估软骨修复质量，但二次手术亦增加患者经济负担，本研究选择磁共振扫描（MRI）评价距骨软骨损伤，它是无创检查，且对关节软骨及软骨下骨病变具有较高敏感性［14］，MRI在距骨软骨损伤中可发现距骨滑车面不规则形条带状异常信号，在T1上表现为灰黑色低密度信号影，而在T2上表现为白色高密度骨髓水肿信号影，其信号影根据损伤程度和范围表现亦不同［15］，本研究采用的是T1影像对比，术后12个月MRI影像与术前影像比较，软骨修复情况较术前改善，T1所示的黑色低密度影范围及程度明显缩小，软骨面光滑平整。

综上所述，本研究结果显示患者术后疼痛评分及踝关节功能评分均较术前明显改善，MRI所示的软骨损伤表现信号亦明显改善，且无严重并发症发生，说明经踝关节镜下微骨折结合PRP治疗距骨软骨损伤可以有效促进患者功能恢复和缓解疼痛，手术方式安全有效，并且术后12个月较术后6个月具有更好的临床效果，但本研究亦有局限性：（1）随访时间较短，病例数量较少；（2）本研究是回顾性分析研究，缺乏微骨折对照组对比研究；（3）随访缺乏术后再次关节镜下检查图片的对比资料。针对该手术技术，进行大病例随机对照研究及收集多学科中心资料进行荟萃分析是进一步的研究方向。