自制复位器辅助儿童下肢长骨骨折经皮内固定△

刘玉昌，韩久卉，王 宣，罗军忠，李亚洲，曹进超

（河北医科大学第三医院，河北石家庄050051）

儿童下肢长管状骨骨折很常见，儿童骨折的治疗不再是单纯依赖保守治疗，而是更加关注骨折复位准确性，尽早的恢复肢体功能。因此，儿童下肢长管状骨骨折越来越倾向于手术治疗［1］。由于弹性髓内钉具有操作简单、手术创伤小、出血少等特点，是治疗儿童下肢长管状骨骨折的常用方法［2～5］。

弹性髓内钉固定儿童下肢骨折时部分骨折能获得闭合复位，但是对于某些移位严重且重叠较多的骨折，单纯施行闭合复位困难，而多次闭合复位对骨折周围软组织造成损伤，影响骨折愈合。反复透视也增加术者及患儿的癌症发生风险［6］，对于这些患儿就只有行切开复位。文献报道弹性钉固定股骨骨折切开率为 21.6%～22.7%（5∕22）［7-8］；胫骨弹性钉内固定骨折切开率可达 34.8%［9］。

现在手术越来越要求微创治疗，儿童下肢长管状骨微创的前提是能够获得闭合复位，为提高儿童下肢长管状骨骨折闭合复位成功率，作者设计了一种骨折复位器，不但用于难复性股骨骨折弹性钉髓内钉的逆行置入，也用于股骨骨折和胫骨骨折弹性髓内钉的顺行置入，现将手术技术与初步临床结果报告如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

患儿入院后予卧床休息，下肢持续皮牵引，术前行患侧肢体正侧位X线片（图1a）。术前30 min常规使用头孢唑啉预防感染。

1.2 麻醉与体位

患儿行喉罩下全麻后取仰卧位，手术床能透视X线。常规消毒、铺巾单。

1.3 手术操作

骨折复位器在应用于股骨骨折弹性钉逆行置钉、顺行置钉和胫骨骨折顺行置钉时有三种不同的手术方式。

1.3.1 复位器辅助股骨骨折弹性髓内钉逆行置入

首先于股骨远端骺板近端1～2 cm处外侧做一约1.5 cm纵切口（股骨弹性钉外侧常规进针点），横行打入1枚直径5.0 mm的Schanze钉，再于股骨骨折近端外侧平行于Schanze钉打入1～2枚直径3.0 mm克氏针，然后安装复位器（专利号ZL201821004616.6）（图1b）：首先安装轴向拉伸复位装置（图1c），旋转轴向拉伸螺杆，通过复位器远端的移动对股骨骨折进行牵拉复位，在恢复股骨长度后，锁紧轴向拉伸螺杆的螺母。术中行X线透视，观察骨折复位情况，如果骨折复位允许弹性钉的置入，从股骨远端内侧常规逆行置入弹性髓内钉；如果骨折移位成角影响弹性钉打入，通过轴向拉伸装置中旋转轴的旋转进行矫正，如果旋转后的复位仍不足以置入弹性髓内钉，将径向加压装置与轴向拉伸装置连接，将径向加压复位螺钉经皮固定在向前方或前外移位的骨折端的骨皮质处，逐步拧紧径向加压复位螺纹钉，获得股骨断端的复位（图1d）。置入内侧弹性髓内钉通过骨折断端后，拆除复位器，于Schanze钉孔处打入外侧弹性髓内钉（图1e），缝合切口（图1f）。

图1 患儿，男，5.3岁，摔伤致左股骨骨折，入院后给予下肢皮牵引，伤后第3 d行弹性髓内钉闭合复位内固定手术 1a:术前X线片显示左股骨中段斜形骨折，断端重叠伴成角 1b:于股骨远端骺板近端1～2 cm处外侧横行打入1枚Schanze钉，于股骨骨折近端平行Schanze钉打入1枚直径3.0 mm克氏针，安装骨折复位器 1c:应用轴向拉伸装置拉伸后，骨折长度获得恢复，断端仍有移位成角，无法打入弹性髓内钉，克氏针定位骨折断端 1d:于骨折断端处安装径向加压装置，通过螺钉对骨折断端的加压使骨折复位 1e:骨折复位后打入股骨内侧弹性髓内钉，拆除复位器，打入外侧弹性髓内钉，骨折复位内固定后力线良好 1f:术后切口大体外观像，骨折获得闭合复位，创伤小 1g,1h:术后半年X线片显示骨折对位对线良好，骨折愈合良好

1.3.2 复位器辅助股骨骨折弹性髓内钉顺行置入

于股骨远端骺板近端1～2 cm外侧横行打入1枚直径5.0 mm的Schanze钉，股骨大转子下方2 cm处做长约2.0 cm纵切口，于切口内打入1枚平行于Schanze钉的直径3.0 mm克氏针，并于克氏针进针点后侧0.5 cm远端1 cm处打入预弯的外侧弹性髓内钉达到骨折断端，安装复位器，对股骨骨折进行牵拉复位，在恢复股骨长度后，术中X线透视，观察骨折复位情况，如果骨折复位允许弹性钉置入，推进弹性髓内钉通过骨折断端；如果复位不佳，通过轴向拉伸装置中旋转轴的旋转进行矫正，如果旋转后骨折复位仍不足以置入弹性髓内钉，连接径向加压装置，通过其径向复位螺钉对骨折断端进行复位，骨折获得满意复位后，打入第1枚弹性钉固定骨折，拆除复位器，于克氏针孔处打入第2枚弹性髓内钉。

1.3.3 复位器辅助胫骨骨折弹性髓内钉顺行置入

于胫骨近端骺板以远1～2 cm内侧（胫骨弹性钉常规进针点）横行打入1枚直径5 mm的Schanze钉，于胫骨远端骺板近端2cm处平行于Schanze钉打入1枚直径3 mm克氏针，安装复位器对胫骨骨折进行牵拉复位，在恢复胫骨长度后，锁紧轴向拉伸螺杆的螺母。术中X线透视观察胫骨骨折复位，如果骨折复位允许弹性钉通过，从胫骨近端外侧常规顺行置入弹性髓内钉；如果骨折复位不佳，手法对骨折断端进行复位；如果复位仍不能打入弹性髓内钉，与股骨骨折类似的应用径向加压装置。在打入弹性髓内钉通过骨折断端后，拆除复位器，于胫骨近端内侧Schan⁃ze钉孔处置入内侧钉。

1.4 术后处理

除开放骨折外术后无需应用抗生素。术后髋人字支具或小腿支具固定，待X线片显示骨折完全愈合后完全负重。

2 临床资料

2.1 一般资料

2017年1月～2019年8月入院的儿童下肢难复性长管状骨骨折患儿29例，男19例，女10例；年龄4岁2个月～11岁，平均（7.63±1.80）岁；股骨骨折27例，胫骨骨折2例；横断骨折9例，短斜形骨折14例，斜形骨折6例；受伤至手术时间平均（2.83±0.85）d；1例股骨骨折合并同侧胫骨骨折，1例合并锁骨骨折，1例合并轻微颅脑损伤；1例胫骨开放骨折。本研究通过河北医科大学第三医院医院伦理委员会批准，所有患者家长均知情同意。

2.2 初步结果

29例患儿均先试行手法牵引闭合复位失败，应用骨折复位器辅助闭合复位均获得成功。24例股骨骨折行逆行弹性髓内钉置入，其中15例仅应用轴向拉伸装置就获得骨折复位，9例应用轴向拉伸装置和径向加压装置获得了复位；3例股骨下段骨折应用轴向拉伸装置获得骨折复位进行了弹性钉顺行置入，2例胫骨骨折应用轴向拉伸装置就获得骨折复位。手术时间 27～56 min，平均（39.31±3.03）min；术中出血量 5～29 ml，平均（11.76±4.27）ml；住院时间 3～7 d,平均（4.52±1.15）d。随访时间 6～27个月，平均（14.31±5.61）个月。末次随访时根据Flynn评价标准［10］：优 26 例，良 3 例。

3 讨论

儿童股骨和胫骨骨折是常见类型，弹性髓内钉治疗已成为儿童下肢长骨干骨折治疗的主流。弹性髓内钉一般采用闭合复位穿钉技术，但是部分骨折复位困难，即使这些患儿采用小切口切开，也增加患儿感染风险和术中出血［11］，并遗留切开手术瘢痕。Richard⁃son等［12］研究表明横断骨折较斜形、螺旋形骨折更容易导致切开复位，应用牵引床可以提高复位效率，但Kelly等［13］报道儿童股骨骨折应用牵引床牵引神经麻痹发生率为3.1%，因此，很多作者在骨折闭合复位方面进行了研究［14］。

作者设计的儿童骨折复位器由轴向拉伸复位装置和径向加压复位装置组成。轴向拉伸复位装置用于恢复骨折长度和矫正骨折成角，拉伸装置通过固定于骨折远近端的钢针连接股骨，拉伸装置内的延长杆获得股骨长度恢复；径向加压装置主要用于纠正骨折断端的侧方、前后移位，辅助矫正骨折成角。

复位器直接作用于股骨，牵引作用力与股骨解剖轴一致，符合生物力学，复位效率高；通过机械力量进行复位，复位力量大，术者不会产生疲劳。复位器避免牵引床或手法牵引可能导致的皮肤或神经损伤。复位器复位骨折后，骨折获得临时稳定固定，患肢连同复位器可随意活动进行骨折透视，可在不需要人工辅助的情况下进行不同体位下的骨折复位透视，术者可以远离透视区域。

在24例需要逆行置入弹性髓内钉的股骨骨折病例中，15例在应用轴向拉伸装置后获得了复位，打入了弹性髓内钉，原因可能是：复位器牵引力与股骨解剖轴一致，在获得股骨长度后，骨折周围的骨膜和肌肉等组织封套作用将牵引力转化为挤压促使骨折块自然复位，对于大部分骨折就可获得复位打入弹性钉，而对于遗留较小移位的骨折，可以结合弹性钉的转钉技术打入弹性髓内钉；而对于骨折软组织损伤严重、骨折指数小的病例，即使结合弹性钉的转钉技术也难以打入弹性钉，就需要应用轴向加压装置获得骨折断端的对位。

在3例需要顺行置入弹性髓内钉的股骨骨折病例中，均没有应用轴向加压装置就获得复位，分析可能的原因：骨折位于股骨下端，周围肌肉腱性成分增加，牵引力更易化为挤压力；股骨下端肌肉组织相对较少，可以应用手法复位改善断端移位；本组病例数尚较少，在增加样本数量后，可能出现需要径向加压装置的病例。

儿童胫骨骨折大部分可以获得闭合复位。但是如果皮肤条件差或骨折指数低且重叠严重的病例可能需要切开复位。本组2例复位困难的胫骨骨折在应用轴向拉伸装置后打入了弹性髓内钉。由于胫骨前侧、内侧软组织薄弱，在应用轴向拉伸装置恢复胫骨长度后，即使骨折断端有移位，通过手法挤压骨折断端可进行骨折复位，一般无需应用径向加压装置。

本研究具有一定的局限性。病例样本量较少，没有与其他复位方式进行前瞻性比较，在下一步的工作中将进一步加大样本量，并和其他复位方式进行对比研究。

综上所述，骨折复位器骨折闭合复位质量高，避免遗留切开瘢痕；由于骨折复位时获得临时固定，可减少术者X线暴露，值得在临床中推广使用。