经会阴四维超声评价再次妊娠产后盆膈裂孔的价值*

关 莹，冼少荣，陈 蝶，童玉燕

(海南医学院第一附属医院超声科，海口 570102)

近年来，随着二孩政策的全面开放，再妊娠产妇数量激增，而怀孕及分娩对女性盆底支持结构存在着不容忽视的影响[1]，易导致盆底功能障碍性疾病(PFD)发生，进而严重影响产后女性的身心健康[2]。近年来经会阴四维超声逐渐应用于盆底功能检查[3-4]，本研究应用经会阴四维超声观察再妊娠产妇产后盆底解剖结构及功能的变化，为临床及早期干预治疗提供更多的诊断依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年2月至2019年10月在本院规律产检并经阴道分娩的自然妊娠产妇60例，详细记录产妇的一般临床资料[包括孕产妇的年龄、产次、孕后期体重指数(BMI)、胎儿体重及头围大小等]，按照产次不同分为再次妊娠组(二次经产产后女性30例)和初次妊娠组(初产产后女性30例)。两组纳入标准：足月妊娠，单胎，头位。排除标准：有流产史、先兆早产、前置胎盘、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、器械助产。再次妊娠组与初次妊娠组的孕产妇年龄、孕后期BMI、胎儿体重及胎儿头围等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。同时选择健康成年未妊娠女性30名作为对照组，平均年龄(26.32±3.27)岁。所有受检者检查前均签署盆底超声检查知情同意书，本研究已通过医院伦理学委员会审核。

表1 再次妊娠组与初次妊娠组一般情况比较

1.2 方法

采用美国GE Volusion E8 彩色超声诊断仪，RIC5-9D容积探头，频率5.0～9.0 MHz;中国迈瑞Resona 8彩色超声诊断仪，DE10-3U容积探头，频率3.5～9.5 MHz。受检者检查前排空尿液，以膀胱残余尿20～50 mL为宜。取截石位，探头外覆保护膜，内外层均涂足量耦合剂。检查前训练受检者练习Valsalva 动作。将探头压力适中置于会阴部，图像清晰显示正中矢状切面时，启动四维扫查模式，分别在静息状态及最大Valsalva状态下获得二维及四维图像并存储，观察不同状态下盆膈裂孔形态及连续性，测量盆膈裂孔前后径(levator hiatal AP，LHAP)、盆膈裂孔左右径(levator hiatal LR，LHLR)、盆膈裂孔面积(levator hiatal area，LHA)，对3组检测结果进行比较分析。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 盆膈裂孔声像学表现

正常肛提肌裂孔呈菱形，结构完整紧凑，盆膈裂孔内从前向后呈直线依次为尿道、阴道、直肠，盆膈裂孔两侧耻骨内脏肌对称且连续性好,见图1A。Valsalva 状态下初次妊娠产后42 d盆膈裂孔呈类菱形，两侧耻骨内脏肌变薄，厚薄不均，见图1B，再次妊娠产后42 d盆膈裂孔呈类栯圆形，两侧耻骨内脏肌变薄，不对称，盆膈裂孔内结构紊乱，见图1C。

A:对照组LHA；B:初次妊娠产后42 d LHA；C:再次妊娠产后42 d LHA。

2.2 再次妊娠组、初次妊娠组及对照组盆膈裂孔测量参数比较

再次妊娠组、初次妊娠组及对照组在静息和 Valsalva 状态下盆膈裂孔的LHAP、LHLR、LHA比较差异均有统计学意义(P<0.05)。初次妊娠组的各指标水平高于对照组(P<0.05)，再次妊娠组的各指标水平均高于其他两组(P<0.05)。见表2。

表2 3组不同状态下盆膈裂孔测量参数比较

3 讨 论

PFD是指各种原因导致盆腔支持结构薄弱而造成盆腔脏器位置和功能异常的一组疾病[2,5-6]，严重影响女性的生活质量[7]。研究显示妊娠分娩是导致PFD的最主要独立危险因素之一[6-7]。通常情况孕后期产妇的盆底合力会直接作用于盆膈裂孔，而后者作为盆底最为薄弱的区域却起着支撑盆腔内脏器结构的主要作用[6]。因此，如何早期评价孕产妇产后盆膈裂孔的形态及功能改变对临床早期预防PFD发生十分重要。以往对盆底组织结构检查多采用盆腔器官脱垂定量(POP-Q)分级、棉签试验、尿动力学等临床间接试验，其准确性不高。近年来随着盆底结构影像学技术越来越成熟，包括X射线盆腔脏器造影术、螺旋计算机体层摄影(CT)、磁共振成像(MRI)及超声成像等技术开始应用于盆底检查。但X射线盆腔脏器造影术由于需使用造影剂，不适合过敏人群使用[8]，CT对复杂的盆底软组织结构分辨力较低且存在电离辐射，应用价值有限。MRI虽然在软组织分辨力方面具有绝对的优势[9]，但MRI价格昂贵、成像时间长，以及易受运动、磁场等影响，无法作为盆底常规检查开展。近年来，经会阴三维、四维超声开始应用于盆底，其重建后的声像图可直观动态地观察盆底结构的特点，清晰度已与MRI相媲美，且4D View 软件具有回放功能，能清晰观察组织的运动情况[10]。

本组研究通过经会阴四维超声成像对产后42 d产妇的盆底结构特点进行观察，多切面、连续观察盆膈裂孔形态及肛提肌纤维特点，并结合实时观察增加腹压时肛提肌裂孔扩张的程度对盆底结构进行全面评价。结果显示超声声像图可以清晰显示盆膈裂孔的形态学及功能学特点，通过测量分析产妇盆膈裂孔的形态及LHA显示，初次妊娠组在静息状态下LHA明显大于对照组，再妊娠组在静息状态下LHA大于初次妊娠组，提示盆膈裂孔的顺应性会随着妊娠次数增加而减低，说明妊娠可能会增加盆底结构功能降低的风险。同时超声声像图可在一定程度上显示肌纤维结构松弛，甚至损伤致使局部中断回声改变，而这种现象在再妊娠产妇中显示得更为明显，分析其原因可能是妊娠过程中激素水平的变化及妊娠子宫对盆底逐渐加压导致盆底肌肉松弛，同时经阴道顺产时肛提肌肌纤维会因胎儿的压迫受到持续牵拉损伤，以及胎头着冠时损伤会阴部神经，导致其所支配的肌纤维功能缺陷，或胎头长时间压迫导致周围组织缺氧、坏死，最终导致盆膈裂孔结构扩大甚至严重的PFD发生。另外，由于产后肛提肌收缩功能未能得到有效恢复，再次妊娠会加重肛提肌及其他附属结构的适应性扩张，导致静息状态下LHA显著大于其他两组。为了进一步评估盆底肌纤维的动态收缩功能，本研究嘱患者在Valsalva状态下进行超声检查，声像图结果显示3组盆膈裂孔的LHA差别更为明显，说明妊娠次数的增加可能会在一定程度上降低盆底肌纤维的顺应性，导致盆膈裂孔结构发生不断损伤重塑，进而改变盆膈裂孔大小，造成盆底结构的整体性破坏及PFD的形成[11-12]。本研究通过动态超声观察到盆底肌纤维结构在一定程度上受损，表现为肌纤维结构顺应性降低，甚至部分回声减低，且研究已证实Ⅰ类肌纤维下降可能与盆腔脏器脱垂有关，而Ⅱ类肌纤维下降可能与产后尿失禁有关[13]，通过经会阴超声可更为准确直观地监测这一改变。当然，也有研究报道新生儿平均出生体重、胎儿出生头围、分娩方式、孕期增重等也是加重再妊娠女性PFD的重要因素[14-15]，为此本研究对初次妊娠及再妊娠各组的数据进行统计学分析，结果显示上诉因素在本研究中差异无统计学意义，使得研究数据更为可靠。

再次妊娠产妇产后早期盆底肌再次损伤率较高，因此应加强再次妊娠产妇妊娠期和围生期的健康宣教，产后尽早进行盆底检查及康复训练，可有效延迟严重PFD的发生。通过经会阴四维超声可将复杂的盆底结构直观立体地呈现出来，并能够从形态学和功能学方面综合评价盆底异常，早期检出临床不易发现的轻度盆底功能障碍和肛提肌损伤，为临床早期评估和干预PFD提供参考依据。