蝮蛇解毒汤及针刺放血结合扩创术治疗蝮蛇咬伤临床观察

张新 潘峰

（安徽省六安市中医院，安徽 六安 237005）

蝮蛇是指蝮亚科的蛇，我国多为亚洲蝮属，各地均有分布［1］。蝮蛇咬伤临床较为常见，为灾害性外科疾病，蝮蛇毒为神经、血循混合毒性，若不及时清除，影响严重。蝮蛇咬伤患者病情变化快速，严重中毒患者可导致脏器功能损伤，甚至出现脏器衰竭［2］。临床多采取抗蝮蛇毒血清治疗，有较好治疗效果，可使死亡率显著下降［3］。蝮蛇毒血清虽可较好中和游离毒素，但不能快速缓解伤肢肿胀及疼痛，影响患者伤肢功能，严重者甚至致残，影响患者预后［4］。故针对蝮蛇咬伤患者，及时采取有效措施缓解伤肢肿胀十分关键。笔者应用蝮蛇解毒汤及针刺放血结合扩创术治疗蝮蛇咬伤患者，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断标准参照《中国毒蛇学》［5］：患者存在蝮蛇咬伤伤口，伤口肿胀、流血，伤口刺痛，或组织溃烂等，全身畏寒发热，头昏，明显复视，胸闷气促。中医诊断标准参照《毒蛇咬伤中医诊疗方案专家共识（2016版）》［6］制定：患者蝮蛇咬伤，伤口明显，全身乏力，畏寒，多汗，患肢红肿疼痛，皮下瘀斑，眼睑下垂，张口不利，头晕眼花、胸闷心悸，颈项强硬，小便短赤，大便秘结等。2）纳入标准：符合蝮蛇咬伤诊断标准；咬伤时间＜24 h；年龄18岁以上，75岁以下；咬伤部位均为四肢，均出现肿胀，患者意识清楚，可配合治疗与研究；患者自愿参与研究，伦理会批准研究进行。3）排除标准：其他毒蛇咬伤患者；四肢疾病者；排除合并其他外伤者；排除妊娠、哺乳女性者；危重型毒蛇咬伤者；排除合并心肝肾等脏器疾病、重症昏迷者；合并严重基础疾病患者；合并精神疾病者；过敏体质者及对本次治疗药物不耐受患者。

1.2 临床资料 选择本院2018年1月至2020年1月收治的92例蝮蛇咬伤患者。采取随机数字表法分为两组，对照组46例，男性31例，女性15例；年龄23～70岁，平均（48.45±5.23）岁；均为四肢咬伤，其中上肢咬伤16例，下肢咬伤30例；病情严重程度为轻度20例，中度21例，重度5例。观察组46例，男性32例，女性14例；年龄22～71岁，平均（48.41±5.25）岁；均为四肢咬伤，其中上肢咬伤15例，下肢咬伤31例；病情严重程度为轻度21例，中度21例，重度4例。两组患者资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 1）对照组：患者常规消毒咬伤处，去除水疱，纱布覆盖包扎，隔日换药1次。给予患者抗蝮蛇毒血清（上海赛伦生物技术有限公司，国药准字S10820180）6 000 U静脉注射；马破伤风免疫球蛋白（上海赛伦生物技术有限公司，国药准字S20043066）1 500 IU，肌注1次。同时患者进行抗菌药物治疗，头孢西丁钠（深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20057504）3 g兑入100 mL 0.9%氯化钠注射液中静滴，每日2次，疗程7 d；地塞米松磷酸钠注射液［上海现代哈森（商丘）药业有限公司，国药准字H41021924，规格1 mL∶5 mg］，静脉推注10 mg，每日1次，治疗3 d。纠正患者水、电解质紊乱。重症患者处理：合并肝损伤患者注射还原型谷胱甘肽；合并心肌损伤患者给予能量合剂、复合辅酶营养心肌；肾功能损害患者给予小苏打碱化尿液、补充血容、利尿等处理［7］。扩创术治疗：大量生理盐水反复冲洗伤口后对患肢进行局部麻醉，根据实际情况扩大创口，显露深部组织，沿着蛇咬伤牙痕“十”字切开，清创时由浅至深有序进行，失去生机的皮下组织与筋膜均应切除，术后彻底止血。针刺放血治疗：根据患者伤口与肿胀部位，选择周边穴位以三棱针针刺放血。2）观察组：患者在对照组治疗基础上予蝮蛇解毒汤治疗。自拟蝮蛇解毒汤：白茅根、半枝莲、半边莲各30 g，七叶一枝花、生地黄、车前草各15 g，防风、白芷、野菊花各10 g，生大黄、蝉蜕、生甘草各6 g。水煎煮，每日2次，早晚饭后服药。两组均治疗14 d。

1.4 观察指标 1）疗效标准［8］：治愈为全身症状消失，伤口愈合，伤肢功能恢复正常；有效为全身症状改善，伤口基本愈合；无效为症状未见改善，伤口愈合一般。总有效率=治愈率+有效率。2）全身症状积分［9］：包括疼痛、复视、瞳孔、张口困难、全身肌肉情况、烦躁、呼吸等，采取4级评分法，0分为无症状，1～3分为逐渐加重，总评分越高表示全身症状越严重。3）肿胀程度评估［10］：测量患者治疗前后四肢肿胀程度，测量3次取平均值。4）记录患者疼痛及肿胀消失时间、住院时间。5）测定患者治疗前后谷丙转氨酶（ALT）、血清肌酐（Cr）、肌酸激酶（CK）水平、二氧化碳结合力（CO2CP）［11］。6）观察两组治疗过程中不良反应情况。

1.5 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组患者治疗总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较［n（%）］

2.2 两组治疗前后全身症状总积分及肿胀程度比较 见表2。治疗前，两组患者全身症状总积分及肿胀程度比较无显著差异（P＞0.05）。治疗后两组患者全身症状总积分及肿胀程度降低，且观察组低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后全身症状总积分及肿胀程度比较（±s）

表2 两组治疗前后全身症状总积分及肿胀程度比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别观察组（n=46）对照组（n=46）时间治疗前治疗后治疗前治疗后全身症状总积分（分）15.22±2.27 3.23±0.67*△15.23±2.36 5.23±2.12*肿胀程度（mm）54.20±12.30 13.23±8.34*△54.23±12.35 23.35±10.23*

2.3 两组治疗后肿胀消失时间、疼痛消失时间、住院时间比较 见表3。较对照组，观察组患者肿胀消失时间、疼痛消失时间、住院时间均更短（P＜0.01）。

表3 两组肿胀消失时间、疼痛消失时间、住院时间比较（d，±s）

表3 两组肿胀消失时间、疼痛消失时间、住院时间比较（d，±s）

组别观察组对照组n 46 46肿胀消失时间6.23±3.06△△8.34±3.11疼痛消失时间5.23±2.01△△7.49±2.35住院时间8.23±1.25△△10.24±2.22

2.4 两组治疗前后ALT、Cr、CK、CO2CP指标水平比较 见表4。治疗前，两组患者ALT、Cr、CK、CO2CP指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后各组患者ALT、Cr、CK降低（P＜0.05），CO2CP升高（P＜0.05），观察组治疗后各项指标改善优于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后ALT、Cr、CK、CO2CP比较（±s）

表4 两组治疗前后ALT、Cr、CK、CO2CP比较（±s）

组 别 时 间ALT（U/L）Cr（μmol/L）CK（IU/L）CO2CP（mmol/L）观察组（n=46）对照组（n=46）治疗前治疗后治疗前治疗后61.27±25.30 36.34±25.34*61.24±25.23 50.34±24.35*△93.40±34.50 66.23±24.36*93.25±34.56 74.34±31.25*△343.24±111.54 139.35±45.23*343.23±111.24 175.23±59.35*△20.20±5.19 27.45±1.25*20.13±5.23 25.42±4.23*△

2.5 两组不良反应比较 观察组未见明显不良反应，对照组出现1例胃肠道反应（2.17%），两组不良反应率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

蝮蛇毒属于混合毒类，血循毒是造成心肝肾损伤的主要致病物质，故而蝮蛇咬伤多导致患者心肌损伤［12］。目前，现代医学治疗蝮蛇咬伤多采取抗蝮蛇毒血清、抗菌药、能量合剂等方法，可有效中和游离毒素，取得一定疗效，但缓解患者局部及全身症状存在不足［13］。扩创术广泛用于毒蛇咬伤中，首先生理盐水反复冲洗伤口以预防感染，扩创清除坏死组织、缝合伤口，有利于伤口功能及形态的恢复［14］。

蝮蛇毒属于中医“风火邪毒”，患者被咬伤后毒液进入机体，风火毒阻滞经脉，致使局部组织出血肿胀、血脉受阻，伤后早期蛇毒壅滞于局部，中后期风火相煽，邪毒入营血或者内陷厥阴，出现局部、全身中毒症状［15］。故而伤口应以排毒治疗为主。治蛇不泄，蛇毒内结，二便不通，蛇毒内攻［16］。《神农本草经》记载“主阴蚀，下三虫，去蛇毒”［17］。中医药治疗毒蛇咬伤具有独特优势。《外科证治全生集》记载“凡被蛇伤，即以针刺伤处出血，以绳扎伤处两头，庶不致毒气内攻，流布经络”［18］。本观察中笔者给予蝮蛇咬伤患者针刺放血治疗，取得较好疗效。针刺放血治疗蝮蛇咬伤可较好促进蛇毒排出，提升患者机体应激能力与免疫功能［19］。中药解毒汤剂对蝮蛇咬伤具有较好疗效，排毒效果良好［20-21］。蝮蛇解毒汤方中白茅根生津止渴、清热利尿、止血、止呕；半枝莲清热解毒、活血祛瘀、利尿消肿；半边莲清热解毒、利水消肿；七叶一枝花清热解毒，消肿止痛，凉肝定惊；生地黄清热凉血、养阴生津；车前草利尿、清热；防风除湿止痛、祛风解表、解痉；白芷散寒通窍、祛风止痛、消肿排脓；野菊花清热泻火；生大黄凉血解毒，逐瘀，通经；蝉蜕可疏风清热、定惊解痉；生甘草缓急止痛、清热解毒；诸药共行清热解毒、消肿止痛、养阴生津、利尿排脓等功效，可较好改善蝮蛇咬伤患者局部及全身症状，疗效显著。本次研究数据显示，观察组患者治疗总有效率高于对照组，提示蝮蛇解毒汤及针刺放血结合扩创术可显著提升蝮蛇咬伤治疗效果。观察组患者治疗后疼痛消失时间、肿胀消失时间及住院时间均短于对照组，提示蝮蛇咬伤患者经蝮蛇解毒汤及针刺放血结合扩创术治疗后，患者恢复更快。观察组未见明显不良反应，提示蝮蛇解毒汤及针刺放血结合扩创术治疗蝮蛇咬伤安全可靠。蝮蛇咬伤患者心肝肾存在一定程度损伤，ALT、Cr、CK与心肝肾损伤程度息息相关，检测ALT、Cr、CK指标可了解患者心肝肾损伤恢复情况，本次治疗后两组患者ALT、Cr、CK指标均下降，观察组低于对照组，可见蝮蛇解毒汤及针刺放血结合扩创术可较好促进蝮蛇咬伤后患者心肝肾损伤的恢复。蝮蛇咬伤患者CO2CP水平显著下降，经治疗后患者CO2CP水平显著上升，观察组患者恢复至正常值。

综上所述，蝮蛇解毒汤及针刺放血结合扩创术治疗蝮蛇咬伤效果佳，患者恢复好，其具体机制值得进一步研究。