乳腺癌合并重度冠状动脉狭窄的治疗

魏常胜 骆成玉 张树琦 郭 洋 王长华 张可心 于 洋

(首都医科大学附属北京安贞医院普外科，北京 100029)

肿瘤患者合并冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)不仅二者共有心血管危险因素，而且肿瘤的治疗促进冠状动脉粥样斑块的进展或诱发急性血栓的形成[1]。乳腺癌在女性恶性肿瘤发病占首位，手术仍然是治疗乳腺癌的基本手段。部分乳腺癌患者合并冠心病，甚至重度冠状动脉狭窄，手术治疗的安全性受到严重影响，选择合理的治疗方案，既能降低手术风险又不延误肿瘤的治疗，进而获得满意的疗效。结合我院心脏疾病治疗的特长，2014年1月～2019年1月我们对18例乳腺癌合并重度冠状动脉狭窄先行介入支架置入(percutaneous coronary intervention，PCI)，PCI术后4～6周实施乳腺癌手术，获得满意疗效，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组18例，均为女性。年龄60～76岁，平均67.3岁。3例完成冠状动脉支架置入术后1个月内发现乳房肿物，15例体检或无意中发现乳房肿物。病程2～24周，中位数11周。肿瘤位于外上象限7例，乳房中央区4例，内下象限2例，外下象限2例，内上象限3例。均为单发病灶，肿瘤大小1.0～3.8 cm，平均2.3 cm；T1 期7例，T2期10例，T4期(局部皮肤侵犯)1例。粗针穿刺活检(core needle biopsy,CNB)病理结果为乳腺癌，术前检查未发现远处转移证据。临床分期：0期(导管原位癌)1例，Ⅰa期6例，Ⅱa期6例，Ⅱb期2例，Ⅲa期2例，Ⅲb期1例。3例PCI术后1个月内发现乳房肿物者均为双支病变(前降支和右冠状动脉病变1例，前降支和回旋支病变1例，回旋支和右冠状动脉病变1例)，均狭窄超过90%。15例体检或无意中发现乳房肿物者术前冠状动脉CT造影：单支病变3例(均为前降支)，双支病变7例(前降支和回旋支病变4例，回旋支和右冠状动脉病变2例，前降支和右冠状动脉病变1例)，3支病变5例(前降支、回旋支及右冠状动脉病变)，狭窄75%～90%，中位数90%。手术前经麻醉科及心内科会诊讨论不能耐受手术及麻醉，转入心内科治疗。

病例选择标准：①乳腺癌诊断明确，无远处转移；②不接受新辅助化疗；③冠状动脉造影检查冠状动脉重度狭窄需要PCI治疗；④心脏功能正常，无心力衰竭史。

1.2 方法

1.2.1 冠状动脉造影及PCI 均在我院心脏内科实施冠状动脉造影及PCI，根据冠状动脉病变特点、定量冠状动脉造影测定结果以及支架置入第一术者的判断确定置入支架类型，其中12例置入药物洗脱支架(drug eluting stent，DES)，6例置入金属裸支架(bare metal stent，BMS)。术后常规口服双联抗血小板治疗，阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg每日一次。使用抗血小板药物时应根据患者的年龄、体重和肾功能调整抗血小板药物类型和剂量，积极纠正贫血，保护肾功能，并预防使用质子泵抑制剂以降低消化道出血的发生。

1.2.2 围术期处理 术前5 d停止口服阿司匹林及氯吡格雷，开始皮下注射低分子肝素钙0.4 ml，每12 h 1次，术前12 h停止皮下注射低分子肝素。为确保术中及术后安全，一般采用气管插管全身麻醉及有创血压监测，术中控制心率、稳定血压及血流动力学；重点观察患者麻醉诱导前、麻醉诱导后、气管内插管时、切皮时、手术结束时心率、平均动脉压及不良反应发生情况。麻醉过程中给予硝酸异山梨酯(静脉泵入，初始剂量是2 mg/h，随后逐渐增加1 mg/h，最大至8～10 mg/h)改善心肌血液灌注，维持心肌血氧供需平衡，减轻心肌缺血及术中心功能损害；可同时给予艾司洛尔(0.5～1.0 mg/kg)，控制心率与血压变化，稳定血流动力学，保证手术顺利进行。术后常规入重症监护病房观察治疗。术后持续泵入硝酸异山梨酯(剂量同前)保护心肌，维持血流动力学稳定，稳定血压，防止心动过缓及过速，监测脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)、高敏C反应蛋白(Hs-CRP)、心肌肌钙蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ，cTnⅠ)变化，监测心脏功能。术后24 h开始皮下注射低分子肝素钙0.4 ml，每12 h一次，控制心率60次/min左右。术后5 d开始按常规剂量口服双联抗血小板药物阿司匹林及氯吡格雷，3 d后停止皮下注射低分子肝素。注意观察心脏事件、术后出血及引流情况。依据病理类型术后常规化疗、放疗、内分泌及靶向治疗。

1.2.3 手术方法 根据患者对手术方式选择的意愿、年龄、心脏功能、麻醉风险进行综合判断选择手术方式。改良根治术在切除乳房的同时行腋窝淋巴结清扫，一般选择包含乳头乳晕的横梭形切口，在皮肤与浅筋膜间做皮瓣分离上达锁骨下缘、下达肋弓、内达胸骨、外到背阔肌前缘，将乳腺从胸大肌筋膜浅面分离；然后在胸小肌深面解剖腋静脉，清除腋血管周围淋巴结及脂肪组织，保护胸长神经、胸背神经及肩胛下血管；分离前锯肌、肩胛下肌和背阔肌的筋膜组织，将腋窝淋巴结、脂肪组织和乳房整块切除。行前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy，SLNB)使用亚甲蓝(methylene blue，MB)为淋巴结示踪剂，在乳晕外上乳晕旁选取2个点皮内注射，使用1 ml注射器，总量0.1～0.3 ml。乳房全切时在完成上皮瓣游离后，沿皮下染色淋巴管解剖至腋窝后完成SLNB。保乳患者选择胸大肌外缘和背阔肌前缘连线做皮肤切口，长度约4 cm，切开皮肤及皮下组织寻找染色淋巴管，循染色淋巴管找到染色淋巴结，完成SLNB。手术后常规放置胸壁及腋窝引流管，3～7 d 拔除。

1.3 统计学处理

2 结果

PCI术中支架置入后即刻血管造影显示血流通畅。PCI术后4～6周行乳腺癌手术治疗(4周5例，5周2例，6周11例)，其中改良根治术7例，乳腺全切术+SLNB 4例，单纯乳房切除5例，保乳乳腺区段切除+SLNB 2例，均顺利完成乳腺癌手术。手术时间50～145 min，(89.9±27.4)min；术中出血量30～200 ml，(98.3±59.5)ml。术中、术后血压、心率及血流动力学平稳，术前、术后3 d心脏相关指标差异无显著性(表1)，术后无心脏相关事件发生。术后恢复抗凝后出现皮瓣下出血3例，均为改良根治术后，通过加强负压引流及加压包扎控制，效果满意。参照美国癌症联合委员会(AJCC)第8版TNM 分期标准：6例T1N0M0，5例T2N0M0，T2N1M0 和T2N2M0各2例，TisN0M0、T1N1M0和T4N1M0各1例。16例为浸润性导管癌，1例乳腺导管原位癌，1例黏液癌。住院时间5～8 d，(6.1±1.1)d。18例术后随访12～24个月，中位随访时间15个月，均无心脏相关事件发生，无肿瘤复发及转移。

表1 乳腺癌手术前后心脏相关指标比较

3 讨论

3.1 乳腺癌合并冠状动脉狭窄PCI术后手术时机的选择

为防止冠心病PCI术后支架内血栓形成，需要常规口服抗凝药物，1年之内一般服用氯吡格雷和阿司匹林2种抗凝药，这些病人如果要实施非心脏手术常规在PCI术后1年。PCI与手术间隔时间较短，无论是BMS或是DES，心血管事件发生率均较高。但是对于冠状动脉PCI术后合并恶性肿瘤并且需要手术的患者，临床管理中的难点而更加引起关注[2，3]。恶性肿瘤患者需要限期完成手术，乳腺癌的诊断与治疗时间间隔的延长可能会导致患者预后生存较差，因此，在乳腺癌诊断后应尽早开展手术治疗[4]。对于严重冠脉狭窄的情况下，麻醉及手术造成的打击会增加急性心肌梗死的发生，这类病人需要先行PCI治疗。恶性肿瘤需要手术的患者为避免肿瘤进展，改善预后，PCI完成后应尽快安排手术。本组患者在乳腺癌同时合并重度冠状动脉狭窄的情况下，先行PCI，为以后的手术治疗及辅助化疗奠定基础，通过低分子肝素桥接抗凝，解决停用氯吡格雷及阿司匹林造成的血栓风险以及手术的出血风险。

3.2 乳腺癌合并冠状动脉狭窄PCI术后短期手术的安全性

近年来，乳腺癌的发病率逐年升高，乳腺癌的高危人群患心脏病的比例较高[5]，尤其是合并严重心脏疾患的时候，非心脏手术风险增加，有些患者甚至需要在监护下实施穿刺活检。ACC/AHA 指南[6]建议对一些严重的心肌缺血患者非心脏手术前进行预防性冠状动脉血运重建，以降低风险，对于围术期需要停止双联抗血小板的患者，BMS置入30 d内、DES置入12个月之内不推荐择期非心脏手术。由于BMS置入后再狭窄率较高，国内各大心血管病介入中心应用BMS的比例不超过 5%[7]，心内科医生更倾向于选择DES。对于恶性肿瘤患者，为避免肿瘤扩散，不会等到1年以后手术。本组支架置入术后4～6周实施乳腺癌手术，根据我院心内科及麻醉科的经验，通过加强围术期的管理，术中、术后改善心肌供血，麻醉过程中给予硝酸异山梨酯或硝酸甘油及艾司洛尔[8]，术后持续泵入硝酸异山梨酯，加强血流动力学监测，控制心率，注意呼吸管理，防止术后感染，通过监测术前后BNP、Hs-CRP、cTnⅠ变化，监测心脏功能相关指标，密切观察，及时处理，BMS与DES置入术后4～6周实施乳腺癌手术是安全的。

3.3 乳腺癌合并严重冠状动脉狭窄PCI术后手术方式的选择

乳腺癌手术有多种手术方式可以选择，包括单纯乳房切除，SLNB后保乳或乳房切除，改良根治术。本组通过采取不同的手术方式，控制手术及麻醉时间，进而降低手术风险。术后胸部加压包扎力度适当，过紧会影响呼吸，诱发心脏不良事件。改良根治手术创面越大，创面渗血越多，患者术后短时间恢复抗凝，术后出血风险增加，本组3例术后出血，均发生在改良根治手术后，即使术中止血彻底，创面干净无出血，恢复抗凝后仍出现创面大量渗血，须通过调整引流负压，增加加压包扎力量甚至调整抗凝药物达到止血目的，但这样会出现循环不稳定，影响心肺功能甚至增加支架内血栓的风险。在改良根治术后，由于手术创面大，腋窝淋巴结清扫后局部加压包扎常常不满意，导致术后出血及引流量和时间增加，术后皮下积液合并症多发，耽误进一步治疗。长时间、大范围的手术，麻醉时间相应延长，出现血流动力学不稳定及心脏相关事件的风险随之增加，如果患者心功能差，不能耐受长时间、大范围手术，术中失血过多会引起循环不稳定，不应盲目追求根治手术，应尽量缩短手术及麻醉时间，缩小手术范围，甚至不做SLNB，只行单纯乳房切除。本组均在术前行CNB明确诊断，提供有关浸润性癌的特征性信息，具有指导治疗的意义[9]；因为术中冰冻病理会增加手术及麻醉时间30 min以上，术前CNB能够缩短手术及麻醉时间，降低手术风险。