颈椎荣通方联合旋提手法治疗神经根型（气滞血瘀型）颈椎病的临床疗效观察

王海兴 况君 郑甦#

（1 江西中医药大学2018 级硕士研究生 南昌330004；2 江西中医药大学附属医院骨伤科 南昌330006）

神经根型颈椎病（Cervical Spondylotic Radiculopathy, CSR）是主要由颈椎间盘和骨韧带退行性改变累及相应神经根发生炎性病变的一类疾病，主要临床表现为颈、肩、上肢放射痛和神经支配区麻木[1]。 近年来，CSR 发病率有所上升，并趋于年轻化。据统计，气滞血瘀型CSR 占21.95%[2]。临床非手术治疗常作为首选，如果常规系统保守治疗3 个月失败，并且仍然严重影响生活质量，可采取手术治疗。 西太平洋地区临床实践指南中推荐的手法治疗和中药疗法的强度分别为A 和B[3]。我们对80 例气滞血瘀型CSR 患者采用旋提手法联合自拟颈椎融通方治疗后发现其疗效显著，总有效率、疼痛视觉模拟评分（VAS）、颈椎弓弦距差值等观察指标均优于单纯旋提手法。 现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经江西中医药大学附属医院伦理学委员会批准。 选取2018 年10 月～2020 年1 月江西中医药大学附属医院门诊收治的符合神经根型颈椎病诊断标准，中医辨证分型为气滞血瘀型的80 例患者，按就诊的先后顺序编号，经单盲设计，使用随机数字表法，分为观察组和对照组各40 例。观察组使用自拟颈椎荣通方结合旋提手法治对照组仅采用旋提手法治疗。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 见表1。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

组别 n 男（例） 女（例） 平均年龄（岁） 平均病程（月） VAS 评分（分） 弓弦距（mm）观察组对照组t/χ2 P 40 40 18 22 5.72±0.75 21 19 5.77±0.73 0.200 0.301 0.327 50.15±15.13 49.45±15.21-0.206 0.837 13.62±7.83 11.52±7.32-1.238 0.219 0.764 5.37±4.74 5.73±4.60 0.338 0.736

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[4]2012 版中的颈椎病诊断标准制定。（1）有颈部长期、慢性劳损史；（2）颈肩部及上肢刺痛或胀痛、麻木不适，位置通常固定不移；（3）颈椎弧度异常，受累颈椎棘突和椎旁可有压痛，颈椎不同程度屈伸旋转功能障碍， 严重者可有肌萎缩， 椎间孔挤压试验（+），臂丛牵拉试验（+），舌质紫暗，有瘀点、瘀斑，脉弦或涩；（4）X 线片显示： 颈椎曲度异常， 椎间隙缩窄，有骨质和韧带的增生钙化。

1.2.2 西医诊断标准 参照2018 年出版的《颈椎病的分型、诊断及非手术治疗专家共识》[1]的诊断标准。 颈肩、上肢放射痛、麻木不适症状与颈脊髓神经根所支配皮肤体表区域基本一致，椎间孔挤压试验阳性和臂丛牵拉试验阳性；辅助检查结果能解释临床症状与体征。

1.3 入组标准 （1）纳入标准：年龄范围20～69 岁；符合CSR 中西医诊断标准；最近1 个月内未接受其他相关治疗；能够积极配合治疗及试验；自愿参加本试验项目，同意并签署知情同意书。（2）排除标准：年龄＜20 岁或＞70 岁；近期颈部外伤、其他型颈椎病、胸廓出口综合征、周围神经卡压综合征、运动神经元病、脊髓侧索硬化症、颈椎畸形、颈椎肿瘤、颈椎结核和颈椎感染等疾病；有颈部重大外伤及手术史；既往有心、脑、肺、肾等重要脏器疾病；孕产妇、哺乳期妇女及精神病患者；近1 个月内接受过其他治疗；颈和肩部患有皮肤疾病；其他疾病引起的上肢疼痛、麻木；不愿意接受治疗方案或不能配合治疗，拒绝签署知情同意书。（3）脱落标准：受试者因各种原因退出、失去随访或死亡；数据采集不完整；发生严重不良反应等影响检测结果判断。

1.4 治疗方法 对照组每隔1 日进行1 次旋提手法治疗，持续2 周。 观察组手法治疗同对照组，每天再早晚口服自拟中药颈椎荣通方治疗， 疗程均为2周。 两组的操作和处方均由同一资深主任中医师操作和处理。旋提手法治疗：一般让患者自然放松坐于高约50 cm 的矮凳上，全身放松，双脚与肩同宽，操作者站在患者身后， 用按压、 揉捏等手法治疗10 min 来放松颈部和肩部肌肉， 然后用双手前后固定患者头部，做2～3 次屈伸旋转运动来引导患者头部向患侧弯屈颈约30°，操作者左手托住后颈，右手钩握住下颌，稳住缓慢向上端提3～5 s 后同时向前、向健侧、向后旋转；同法向健侧再行1 次旋提，然后做2～3 次屈伸旋转运动，最后以放松手法结束。 如有不良反应立即暂停，对症治疗。自拟中药颈椎荣通方组方：党参30 g、黄芪20 g、茯苓15 g、白术15 g、熟地15 g、当归15 g、鸡血藤15 g、桂枝12 g、川芎10 g、白芍12 g、甘草12 g。 将以上药材加水煎煮，取汁200 ml，每日1 剂，分别于早晚服用，2 周为一个疗程，如有不良反应立即停药，必要时对症处理。

1.5 观察指标 （1）临床疗效。治愈：治疗前的症状及体征减轻≥95%， 颈椎及上肢肌力和功能恢复正常，可回归正常生活及工作；显效：95%＞症状、体征减少≥70%，颈、肢体功能大部分得到改善；好转：30%≤症状和体征减轻＜70%， 颈及上肢功能得到部分改善； 无效： 症状和体征及功能改善＜30%[4]。（2）疼痛视觉模拟评分。 患者依据自身疼痛程度，在背面标示有无痛到极限疼痛的直尺（美国国立卫生研究院监制的标尺）上标出0～10 cm 对应位置，医师从正面得出VAS 评分。（3）颈椎弓弦距。颈椎标准侧位片标准体位：保持头颈中立位，颈椎正中矢状面与探测器平行，双肩自然下垂，下颌略抬使视线向上呈15°角，球管距离1.5 m，射线从下颌角下2 cm 水平射入。 标准片中下颌骨不与椎体重叠， 清晰显示C1～C7颈椎椎体、椎间隙、椎间关节、关节突关节等。采用Pacs Viewer 4.6.3.6 版本图像处理软件测量治疗前、后弓弦距的数值。测量方法：自C2齿状突最尖处稍后缘至C7椎体下后缘画一条线A，沿C1～C7椎体后缘画一条弧线B， 在AB 之间测量垂直距离最大者即为弓弦距，测量结果精确到0.01 mm[5]。（4）不良反应：头晕、心慌、呕吐、药物过敏、原有神经根症状加重、脊髓损伤（截瘫）等不良反应。 治疗前、治疗后1 个月由另两位不参与治疗的医师分别对患者进行疗效评价、VAS 评分，取两次评分结果的平均值；治疗前和治疗2 周后对颈椎侧位片弓弦距测量并记录，数据由2 位医师分别测量2 次，2 次测量时间间隔1 周，结果取平均值。

1.6 统计学处理 所获得的数据由不参与该试验的医师采用统计学软件（IBM 22.0 版SPSS）进行数据分析。 计量资料（年龄、病程、VAS 评分、弓弦距）用（±s）表示，根据样本类型分别采用配对样本t检验、独立样本t检验；计数资料（疗效、有效率）以%表示，采用χ2检验。P＜0.05 则差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不良反应发生情况比较 所有病例均获得至少1 个月随访且资料完整，患者依从性好，无失访脱落病例，无头晕、心慌、呕吐、药物过敏、原有神经根症状加重、脊髓损伤（截瘫）等不良反应。

2.2 两组治疗后疗效比较 观察组总有效率为92.50%，明显高于对照组的75.00%，P＜0.05，差异具有统计学意义。 见表2。

表2 两组治疗后疗效比较

2.3 两组治疗1 个月后的VAS 评分比较 治疗前，观察组及对照组的VAS 评分数据均符合正态分布，且方差齐性。治疗后，两组VAS 评分均明显下降，观察组下降更明显。治疗前后两组组内VAS 评分经配对样本t检验，P＜0.01，差异具有统计学意义。 两组间治疗后VAS 评分采用独立样本t检验，P＜0.01，差异具有统计学意义。 见表3。

表3 两组治疗1 个月后的VAS 评分比较（分，±s）

表3 两组治疗1 个月后的VAS 评分比较（分，±s）

组别 n观察组对照组40 40 25.136 16.109 0.001 0.001 t P治疗前 治疗后 t P 5.72±0.75 5.77±0.73 0.301 0.764 1.22±1.54 2.52±1.76 3.502 0.001

2.4 两组治疗前后颈椎弓弦距比较 两组治疗前后颈椎弓弦距及其差值数据均符合正态分布，方差齐。两组治疗2 周后颈椎弓弦距均有一定程度增加，与同组治疗前相比较，t=-0.145，P＞0.05， 差异无统计学意义。 两组治疗前后颈椎弓弦距差值经独立样本t检验，P＜0.01，差异具有统计学意义。 见表4。

表4 两组治疗前后颈椎弓弦距比较（mm，±s）

表4 两组治疗前后颈椎弓弦距比较（mm，±s）

组别 n 治疗前 治疗后 差值 t P观察组对照组40 40-26.450-23.231 0.001 0.001 t P 5.37±4.74 5.73±4.60 0.338 0.736 6.40±4.64 6.25±4.52-0.145 0.885 1.03±0.24 0.52±0.14-11.197 0.001

3 讨论

CSR 是骨科常见病，被世界卫生组织列为影响健康的十大疾病之一， 常表现为相应神经支配区麻木、放射痛，或酸软无力，严重影响患者生活质量。颈椎正常生理曲度、椎间盘具有缓冲压力的作用，并能保护脊髓、血管和神经根。 颈曲异常、椎间盘及周围组织退变等因素改变了颈椎动静力平衡， 导致神经根机械卡压产生无菌性炎症。

中医认为“筋骨平衡失调”可导致神经根型颈椎病。 近年来，学者对CSR 中医证候分型基本达成了共识，其中气滞血瘀较为常见。 颈项部气血瘀滞，痹阻不通，经脉失养，不通则痛。 临床上常辨证使用活血化瘀、补益气血、温经通络类药物治疗[6]。 黄芪桂枝五物汤治气虚血滞， 筋脉失养所致的肌肤麻木不仁等功效显著。 四君子汤助脾阳，为补气诸方之首。四物汤养脾阴，乃补血诸方之冠，配以补气生血的当归补血汤功效倍增。 八珍汤加黄芪可治因劳损所致颈肩部疼痛不适，在《济阴济阳纲目》中就有相关加载，加以源自《伤寒论》的芍药甘草汤缓急止痛，止痛效果显著。诸方合用，形成以荣通法为名的颈椎荣通方。方中重用党参、黄芪补气固表，桂枝解肌发表、温经通脉，祛邪外出，鸡血藤补血活血、舒筋活络，四药合用扶正祛邪，温经通络为君；当归、川芎活血化瘀，茯苓、白术、熟地健脾为臣；白芍、甘草缓急止痛为佐。此外，疼痛明显者可加细辛、延胡索；冷痛者加附子、干姜，附子有毒，一般用量3～6 g，先煎、久煎至口尝无麻辣感为宜；后项疼痛者加羌活、独活；牵扯至头两侧疼痛者加柴胡、 黄芩； 影响睡眠者加酸枣仁、远志、合欢皮；麻木、转筋明显者加威灵仙、木瓜、地龙；肝肾亏虚明显者加桑寄生、杜仲、续断、补骨脂、淫羊藿等。

现代药理学研究表明， 黄芪桂枝五物汤能抑制炎症反应、缓解疼痛、增强抵抗力，还能活血散瘀，使神经根缺血和缺氧的恶性循环得到改善， 最终促进神经功能恢复[7]。 鸡血藤水提取物及酊剂具有促进骨髓造血功能、抑制炎症、拮抗氧化等作用[8]。 方中芍药甘草汤对中枢性疼痛、外周神经末梢和炎性疼痛能起到很好抑制作用。 白芍中的芍药苷解痉镇痛功效显著，白芍水煎剂能抑制急性炎症水肿，还能促进免疫细胞（巨噬细胞和T 淋巴细胞）的吞噬功能。此外，芍药甘草汤还能减少肿瘤坏死因子、白细胞介素-6 等炎症介质的释放，改善椎间盘及神经根炎性水肿，延缓病理改变[9～10]。

旋提手法由中医正骨理筋手法（颈项旋扳法）通过不断改良而形成， 符合国际手法学术界公认的HVLA（High Velocity Low Amplitude）特征。近年来，颈椎有限元模型及生物力学研究表明，旋提手法符合颈椎耦合运动机制，能改变颈椎曲度、椎间盘压力分布，扩大椎间孔容积，在一定程度上前移椎间盘，松解神经根与纤维环、辐射状韧带等周围组织的粘连，从而达到治疗CSR 的作用[11～13]。

综上所述，CSR 为神经根型炎症和机械压迫等多种病因共同所致，单纯应用旋提手法治疗能达到“筋舒骨合，气血以流”的筋骨平衡状态，能一定程度改善颈椎曲度异常，解除神经根机械压迫而缓解病情。在此基础上加用颈椎荣通方能抗炎、镇痛、解痉、抑制炎症介质、调节免疫、促进瘀血吸收，改善神经根缺血、缺氧的炎症状态。 两种治疗联合应用，相辅相成，可共同促进神经功能恢复，显著提高疗效，值得临床推广应用。