经侧裂入路血肿清除术治疗基底节脑出血疗效分析

王兆斌 薛勇 赵学俊 赵建武

（河南省濮阳市油田总医院神经外科 濮阳457001）

基底节脑出血为常见脑出血类型，占全部脑出血60%～70%，具有起病迅猛、病情进展快、预后不良等特点，幸存者多伴有严重肢体功能障碍，影响患者生活质量[1]。 手术清除血肿是治疗基底节脑出血的有效手段，能预防脑疝、降低颅内压[2]。 血肿清除术为现阶段治疗脑出血常用手术方法，主要包括骨瓣开颅侧裂及皮层入路血肿清除术、直切口小骨窗经侧裂及皮层入路血肿清除术两种，显微镜及内镜均可辅助应用，手术方式选择与预后关系密切[3]。 本研究选取基底节脑出血患者89 例，比较骨瓣开颅皮层入路血肿清除术与内镜下直切口小骨窗经侧裂入路血肿清除术的应用效果。 现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月～2019 年10 月我院收治的基底节脑出血患者89 例，采用内镜下直切口小骨窗经侧裂入路血肿清除术45 例为A 组，采用骨瓣开颅显微镜下皮层入路血肿清除术44 例为B 组。 B 组女19 例，男25 例；年龄41～75 岁，平均（57.89±7.34）岁；出血量36～70 ml，平均（52.95±8.37）ml；血肿位置：左侧基底节20 例，右侧基底节24 例。 A 组女20 例，男25 例；年龄43～74 岁，平均（58.91±7.45）岁；出血量35～69 ml，平均（52.08±8.32）ml；血肿位置：左侧基底节22 例，右侧基底节23 例。 两组年龄、性别、出血量、血肿位置等基线资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 纳入及排除标准 （1）纳入标准：患者家属知情并自愿签署知情同意书；符合2019 年中国脑出血诊治指南[3]中基底节脑出血诊断标准，经CT、MRI检查证实；发病时间≤1 d；符合血肿清除术手术指征。（2）排除标准：血肿量＜30 ml；年龄＞75 岁；伴有凝血功能障碍；合并心、肝、肺等重要脏器异常；合并脑干出血或脑疝；合并多器官功能衰竭。

1.3 手术方法

1.3.1 A 组 采用内镜下直切口小骨窗经侧裂入路血肿清除术。气管插管全麻，取仰卧位，头偏向健侧，常规消毒、铺巾，于颧弓中点上约4～5 cm 作一6 cm直切口（发迹内），逐层切开颞肌、骨膜，将颅骨充分暴露并钻孔，使用咬骨钳咬出小骨窗（3 cm×3 cm），切开硬脑膜，显露侧裂前中段，止血后在内镜下分离侧裂进入额叶岛盖部，暴露岛叶，在无血管区将其切开，进入血肿腔，内镜下缓慢抽吸血肿，电凝出血血管，确认无活动性出血，关闭硬脑膜，逐层缝合。

1.3.2 B 组 采用骨瓣开颅皮层入路血肿清除术。气管插管全麻，取仰卧位，头偏向健侧，常规消毒、铺巾，于血肿区作改良翼点入路弧形切口，行骨瓣开颅，在颞上回偏下将颞叶皮质切开，进入血肿腔，显微镜下缓慢抽吸血肿，电凝出血血管，确认无活动性出血，关闭硬脑膜，逐层缝合。

1.4 观察指标 （1）比较两组术中出血量、手术时间、血肿清除率、住院时间。（2）比较两组术前、术后1 周美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分，共11 项，满分42 分，评分越低代表神经功能缺损症状越轻[4]。（3）比较两组术前、术后1 周格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分，从睁眼、语言、运动等3 个方面评价，分值3～15 分，评分越高表明意识状态越好[5]。（4）比较两组并发症发生情况，包括肺部感染、尿路感染、消化道出血等。

1.5 统计学分析 通过SPSS22.0 统计学软件分析数据，计量资料以（±s）表示，行t检验，计数资料以%表示，行χ2检验，P＜0.05 示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中及术后指标比较 A 组术中出血量少于B 组， 手术时间、 住院时间短于B 组（P＜0.05）； 两组血肿清除率比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

表1 两组术中及术后指标比较（±s）

表1 两组术中及术后指标比较（±s）

组别 n 术中出血量（ml）住院时间（d）A 组B 组手术时间（h）血肿清除率（%）45 44 21.34±5.15 33.64±6.62 t P 112.54±10.58 203.12±25.23 22.174＜0.001 2.34±0.42 3.25±0.72 7.303＜0.001 84.62±8.02 83.63±7.25 0.611 0.543 9.796＜0.001

2.2 两组NIHSS 评分、GCS 评分比较 术前， 两组NIHSS 评分、GCS 评分比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）； 术后1 周，A 组NIHSS 评分低于B 组，GCS 评分高于B 组（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组NIHSS 评分、GCS 评分比较（分，±s）

表2 两组NIHSS 评分、GCS 评分比较（分，±s）

组别 n NIHSS GCS术前 术后1 周A 组B 组术前 术后1 周45 44 12.89±2.03 11.73±1.78 t P 19.31±4.58 18.76±4.45 0.574 0.567 4.58±1.73 8.24±1.95 9.372＜0.001 8.86±1.31 8.44±1.27 1.535 0.128 2.864 0.005

2.3 两组术后并发症发生情况比较 A 组术后并发症发生率为6.67%， 低于B 组的25.00%（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

基底节为脑出血多发部位， 临床主要表现为偏盲、偏身感觉缺失、侧偏瘫等，病情可呈进展性加重，致残率、致死率较高。骨瓣开颅皮层入路血肿清除术是治疗基底节脑出血主要术式， 可清晰观察血肿部位，血肿清除率高，但其创伤较大，会使皮质功能受损，且术中止血盲目，易造成止血不完全[6]。

与骨瓣开颅皮层入路血肿清除术比较，内镜下直切口小骨窗经侧裂入路血肿清除术优势如下[7]：（1）开放侧裂池，排出脑脊液，能有效降颅内压，可避免过分牵拉脑组织，减轻损伤；（2）利用脑组织间隙进行手术操作，距离血肿区较近，能防止对运动、语言等功能区造成损伤，术后并发症少，利于术后日常生活能力恢复；（3） 手术操作方向平行于血肿最大长轴，消除中心血肿后，四周血肿向中心垮塌，无须过多牵拉脑组织，可减轻脑损伤，且可于直视下止血，改善患者预后；（4）该入路距离穿支血管近，易处理出血点，降低术后再出血发生率。 樊保华等[8]研究结果显示，内镜下直切口小骨窗经侧裂入路血肿清除术应用于基底节脑出血，术野清晰，止血容易，可缩短手术时间、住院时间。 本研究结果发现，A 组术中出血量少于B 组， 手术时间、 住院时间短于B 组（P＜0.05）， 两组血肿清除率比较， 差异无统计学意义（P＞0.05），与以上研究结果基本一致。 本研究结果还显示，术后1 周，A 组NIHSS 评分低于B 组，GCS评分高于B 组（P＜0.05），提示内镜下直切口小骨窗经侧裂入路血肿清除术治疗基底节脑出血患者，可减轻神经功能缺损症状，改善意识状态。A 组术后并发症发生率低于B 组（P＜0.05），提示内镜下直切口小骨窗经侧裂入路血肿清除术治疗基底节脑出血患者，可降低术后并发症发生率。 原因主要在于直切口小骨窗经侧裂入路血肿清除术利用内镜，可使术野更佳，由额颞叶间隙到达岛叶，绕过脑部重要功能区，缩短手术路径，术后并发症也相应减少。 同时应用内镜下直切口小骨窗经侧裂入路血肿清除术须注意：（1）若患者术前发生脑疝或血肿量＞70 ml，主张行骨瓣开颅血肿清除术；（2）当脑压过高时，须先穿刺颞叶前部抽吸部分血肿，再分离外侧裂。

综上所述，内镜下直切口小骨窗经侧裂入路血肿清除术治疗基底节脑出血患者血肿清除率高，视野清晰，止血容易，可减少术中出血量，缩短手术时间、住院时间，减轻神经功能缺损症状，改善意识状态，降低术后并发症发生率。