腹腔镜辅助下经肛门巨结肠根治术治疗先天性巨结肠的临床效果

杜天，常亚丽

(河南科技大学第一附属医院 小儿外科，河南 洛阳 471000)

先天性巨结肠(hirschsprung disease，HSCR)为儿科常见肠道疾病，其典型症状为腹胀、呕吐、便秘、发育迟缓等，严重影响患儿健康。外科手术为HSCR有效治疗方案，可有效切除病变扩张段、移行段、痉挛段肠管，改善临床症状。但长期临床实践表明，常规经肛门巨结肠根治术术后便秘、感染等并发症发生率较高[1]。因此选择更佳有效、安全的治疗方式对防止并发症发生、促进康复有重要价值。随微创外科的不断发展，腹腔镜辅助下经肛门巨结肠根治术逐渐应用于临床治疗HSCR，并取得良好效果[2]。本研究旨在探讨腹腔镜辅助下经肛门巨结肠根治术对HSCR患儿的治疗效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

1.1.1研究对象及分组 选取2018年4月至2019年 11月河南科技大学第一附属医院小儿外科治疗的HSCR患儿93例，按照治疗方法分为两组，其中接受常规经肛门巨结肠根治术治疗的45例患儿作为Soave组，接受腹腔镜辅助下经肛门巨结肠根治术治疗的48例患儿作为腹腔镜组。Soave组女12例，男33例；年龄6个月～5岁，平均(2.68±0.84)岁；体质量7.21～23.10 kg，平均(14.89±3.74)kg；腹腔镜组女13例，男35例；年龄8个月～5岁，平均(2.86±0.97)岁；体质量7.41～22.82 kg，平均(15.34±3.53)kg。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.1.2纳入及排除标准 (1)纳入标准：①符合《先天性巨结肠的诊断及治疗专家共识》[3]诊断标准；②存在迁延难愈、反复发作的腹胀、便秘症状；③家属签署知情同意书。(2)排除标准：①巨结肠类缘病；②合并其他先天性疾病。

1.2 方法

1.2.1手术方法 术前7 d温生理盐水灌洗结肠，术前30 min使用头孢类抗生素，同时常规术前禁食、置管；均给予全麻，仰卧，脚高头低，垫高臀部，消毒、铺巾。(1)常规经肛门Soave术：患儿取截石位，采用标志线于预计直肠黏膜切口位置缝合4针作为牵引，同一方法分别于前、后壁齿状线2～3 cm、0.5～1.0 cm位置做牵引；以电刀行黏膜环形切割，肌层、黏膜下层之间向上分离黏膜管5～10 cm，到达腹膜反折，切开肌鞘，进至腹腔，切开直肠肌鞘正中线到黏膜下端，拖出近端结肠至肛门外，剥离系膜至拖出结肠狭窄段15～20 cm近正常肠管，快速取样活检；近端肠管切除界线选择为正常神经节细胞部位，固定直肠肌鞘、拖出结肠，切除病变结肠，以可吸收线行直肠黏膜、结肠缝合。(2)腹腔镜辅助下经肛门巨结肠根治术：经脐孔做切口，套管针(5 mm)置入后创建气腹，右下腹、左中腹分别置套管针(5 mm)为操作孔，无损伤抓钳经操作孔置入，展开结肠系膜；明确病变位置，以无损伤抓钳行结肠固定，快速取样活检；提起结肠，暴露肠系膜，以超声刀行系膜无血管区打通，切断三级血管弓；无张力下拖出结肠至肛门口，明确无出血，解除气腹；移至会阴，肛门扩张后以拉钩牵开，直肠黏膜于齿状线行0.5～1.0 cm切开，缝合牵引线并进行直肠黏膜游离，切除直肠后壁全层、前壁黏膜；游离到腹膜反折，拖出直肠黏膜、结肠，切除病变肠管，固定直肠黏膜下组织、肠管浆肌层，缝合直肠黏膜、肠管，置入凡士林肛管并固定；重建气腹，探查腹腔，确认拉下结肠无张力、扭转、内疝、出血、器官损伤，解除气腹，抽出套管针。两组术后均接受常规抗感染治疗。

1.2.2观察指标 (1)手术相关指标：比较两组住院时间、出血量、手术时间。(2)应激反应相关指标：分别于术前及术后1 d取患者空腹静脉血5 mL，1份采用日本SYSMEX F-800型全自动血球分析计数仪测定两组患者白细胞计数(white blood cells，WBC)；另1份以3 000 r·min-1离心10 min，取上清液，以酶联免疫吸附法测定两组患者血清C反应蛋白(C reactive protein，CRP)水平。(3)并发症发生率：比较两组并发症发生情况。(4) 肛门功能：以Krickenbeck评分评定患者肛门功能，包括便秘、污粪、肠自主蠕动功能，总分0～9分，得分越高表示肛门功能越好。

2 结果

2.1 手术指标两组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；腹腔镜组患儿住院时间短于Soave组，出血量少于Soave组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组患儿手术相关指标比较

2.2 应激反应相关指标术前两组患儿CRP和WBC比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后两组患儿CRP水平和WBC均升高，腹腔镜组CRP水平低于Soave组，差异有统计学意义(P<0.01)，两组间患儿WBC比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患儿应激反应相关指标比较

2.3 并发症发生率腹腔镜组便秘腹胀1例，小肠结肠炎1例；Soave组便秘腹胀2例，小肠结肠炎3例，感染2例，污粪2例。腹腔镜组并发症发生率为4.17%(2/48)，低于Soave组[20.00%(9/45)]，差异有统计学意义(χ2=5.583，P=0.018)。

2.4 肛门功能门诊随访6个月，腹腔镜组失访4例，Soave组失访2例。术前两组患儿Krickenbeck评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月两组Krickenbeck评分均升高，腹腔镜组患儿Krickenbeck评分高于Soave组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组患儿Krickenbeck评分比较分)

3 讨论

HSCR为儿科常见病，临床主要表现为肠梗阻，可引发营养不良，甚至肠炎，严重危害患儿生长发育[4]。因此临床应及时选择合理治疗方案，以控制病情，保障小儿健康生长发育。

由于小儿各系统、器官功能发育尚未完全，故HSCR患儿采用手术治疗具有较高风险[5]。经肛门巨结肠根治术虽能有效清除病灶，缓解临床症状，但术后结肠狭窄、便秘、感染等发生风险较高，故应用具有一定局限性[6]。腹腔镜辅助下经肛门巨结肠根治术属于微创手术，其术中无需分离后腹膜以获取清晰视野，且切口小，故能减少出血量，减轻创伤，加快术后康复；同时其采用腹腔镜有助于术者多角度查探腹腔，于直视下行盆腔组织分离，拖出肠管，且不在腹腔中切除病变肠管，故可降低感染风险；另外其于腹腔镜辅助下能实现有效查探，防止过度牵拉，防止污粪感染[7]。本研究结果显示，腹腔镜组出血量少于Soave组，住院时间短于Soave组，并发症发生率低于Soave组，术后6个月Krickenbeck评分高于Soave组，可见腹腔镜辅助下经肛门巨结肠根治术治疗HSCR患儿有助于减少术中出血量，降低并发症发生风险，改善肛门功能，促进恢复。WBC、CRP为常见炎症应激指标，可反映机体创伤情况，有研究显示，血清CRP水平和组织损伤程度呈正相关关系[8]。本研究结果显示，术后1 d 两组WBC对比，差异无统计学意义，但术后1 d腹腔镜组CRP水平低于Soave组，提示腹腔镜辅助下经肛门巨结肠根治术可减轻HSCR患儿炎症应激反应。同时行腹腔镜辅助下经肛门巨结肠根治术还需注意：(1)游离结肠，然后取臀高头低，分离结肠至盆腔和下腹，小肠至上腹，有助于拖出肠管；(2)会阴部操作，直肠黏膜剥离完整，可防止黏膜管结扎后内容物泄漏。

综上所述，HSCR患儿接受腹腔镜辅助下经肛门巨结肠根治术治疗可减少出血量，减轻炎症应激反应，防止并发症发生，加快康复。