在新鲜周期预后良好的患者中实施选择性单囊胚移植的可行性

李昊雨，谢娟珂，宋冰冰，韦多，姜李乐，张翠莲

(河南省人民医院 生殖医学中心，河南 郑州 450003)

近几十年来，由于辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)的发展，在全球范围内多胎妊娠的发生率明显上升[1]。因为孕妇和新生儿的发病率和死亡率相对较高，其中母亲的死亡率在多胎妊娠中比单胎妊娠中要高3倍，因此多胎妊娠被视为高风险妊娠[2]。解决多胎妊娠率升高的一个合理办法是只移植1个胚胎，移植1个卵裂期胚胎虽然可以有效地降低多胎妊娠率，但可能会降低临床妊娠率，增加患者周期取消的风险以及心理负担。随着囊胚培养技术的发展，选择性单囊胚移植(elective single blas-tocyst transfer，eSBT)策略成为一种趋势，在保证较高临床妊娠率的同时大大降低了多胎妊娠率[3]。本研究通过回顾分析新鲜周期年龄在35周岁以下至少有1枚第3天(D3)优质胚胎首次取卵的移植患者，比较3种不同的移植方案所获得的临床结局，探讨选择性单囊胚移植的可行性。

1 资料和方法

1.1 研究对象收集在河南省人民医院生殖医学中心2018年1月1日至2019年6月30日首次助孕治疗后至少有1枚D3优质胚胎的年龄<35岁的新鲜移植患者资料进行回顾性分析。根据移植胚胎数和质量分为单优质卵裂期胚胎移植组(A组，145例)，至少有1枚优质胚胎的双胚胎移植组(B组，1 619例)和单囊胚移植组(C组，505例)。排除子宫肌瘤、严重子宫畸形、宫腔粘连、宫腔积液和反复种植失败的患者。

1.2 胚胎早期培养及评分使用Vitrolife序贯培养液进行胚胎培养。取卵日为D0，加精后16～18 h即第1天(D1)上午观察受精情况，下午观察胚胎早期卵裂情况，第2天(D2)、第3天(D3)、第5天(D5)、第6天(D6)分别观察胚胎发育情况。根据卵裂期胚胎卵裂球数目、卵裂球均一程度、卵裂球碎片化程度，将胚胎分为3级。1级：胚胎卵裂球均等，形态规则，D2发育速度为4个细胞，D3卵裂球发育速度为7～9个细胞，卵裂球排列有序或致密化程度好，无碎片或碎片少于10%。2级：胚胎卵裂球欠均，形态欠规则，碎片10%～20%。2.5级：胚胎卵裂球欠均，形态欠规则，碎片25%。3级：胚胎卵裂球欠均或不均，碎片≥30%。D3的7～9个细胞的1、2级胚胎为优质胚胎。

1.3 胚胎移植取卵后第3天由临床医生与患者谈话，根据患者自身情况决定是否移植、冷冻或者继续培养后移植、冷冻。

1.4 囊胚培养和评分将D3胚胎冷冻后剩余的正常受精胚胎从G-1(瑞典Vitrolife公司)培养液转入G-2(瑞典Vitrolife公司)培养液，培养于体积分数为5% O2、6% CO2、89% N2的三气培养箱。分别于D5、D6观察囊胚形成情况，囊胚评分采用Gardner评分体系。首先根据囊腔扩张程度分期：早期有腔室囊胚，囊腔体积不足胚胎总体积的50%为1期；囊腔体积大于胚胎总体积的50%为2期；囊腔完全占满整个胚胎的总体积为3期；囊胚扩张、透明带变薄为4期；囊胚开始孵化为5期；囊胚完全孵出为6期。3～6期的囊胚为可利用囊胚并进一步评价内细胞团(inner cell mass，ICM)和滋养层细胞团(trophectoderm，TE)。(1)ICM评分。A为ICM清晰，细胞数目多，排列紧密；B为ICM细胞较少，排列松散；C为ICM很小，细胞数极少。(2)TE评分。A为上皮细胞层由较多的细胞组成，结构致密；B为上皮细胞层由不多的细胞组成，结构松散；C为上皮细胞层由稀疏的细胞组成，细胞很少。可移植囊胚的标准：D5、D6胚胎发育到3期及以上，ICM和TE评分至少有1项评分在C级以上的囊胚。

1.5 随访胚胎移植14 d后查尿、血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)，确定是否妊娠，hCG≥50 U·L-1为生化妊娠，移植后28 d行阴道超声检查，见孕囊及原始心血管搏动则诊断为临床妊娠，多于1个有胎心的孕囊则为多胎妊娠。

1.6 计算方法临床妊娠例数占总移植例数的百分比为临床妊娠率。孕囊数占移植胚胎数的百分比为着床率。多胎妊娠例数占临床妊娠例数的百分比为多胎妊娠率。移植胚胎数与冷冻胚胎数之和占正常受精卵裂数的百分比为胚胎利用率。

2 结果

2.1 患者基本资料比较A组、B组与C组患者的基本资料，3组在年龄、体质量指数、移植日子宫内膜厚度，组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 助孕结局比较A组与C组，B组与C组患者的临床结局，见表2。C组的临床妊娠率与种植率高于A组(P<0.016 7)，C组与A组多胎率和胚胎利用率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；C组与B组临床妊娠率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，C组种植率高于B组(P<0.016 7)，C组多胎率和胚胎利用率低于B组(P<0.016 7)。

表1 患者基本资料比较

表2 临床结局比较[%(n)]

3 讨论

辅助生殖技术是目前治疗不孕不育的最有效手段。随着胚胎培养技术和胚胎冷冻技术的全面发展，生殖医学领域也从过去一味提高妊娠率演变到追求分娩一个健康婴儿的新时代[4]。选择性单胚胎移植已经成为一种趋势。多个研究报道，选择性单胚胎移植是降低多胎妊娠率的最有效方法[5-7]。然而单胚胎移植是一把双刃剑，在有效降低多胎妊娠率的同时，也可能会带来临床妊娠率的下降，因此筛选出预后良好的患者群体以保证稳定的临床妊娠率显得尤为关键。另外，移植胚胎的时期选择同样重要，囊胚移植相对于卵裂期胚胎移植更符合生理性的着床过程，因为在自然受孕的状态下受精卵首先在输卵管内发育至囊胚期后才进入宫腔[8]。其次，观察D3胚胎的形态学标准有很高的主观性，而且并不能准确判断胚胎遗传物质的整倍体性，因此将胚胎进行囊胚培养后移植，可以淘汰部分存在染色体异常和发育潜能差的胚胎[9]。

本研究通过对单囊胚移植和单优质卵裂期胚胎移植的临床结局进行对比，发现单囊胚移植可以显著提升临床妊娠率和种植率，同时可以获得与单优质卵裂期胚胎移植类似的多胎妊娠率和胚胎利用率。单囊胚移植在保证极低多胎妊娠率的情况下显著提高临床妊娠率，分析原因可能是：一方面，由于体外培养体系的不断完善，胚胎继续培养后囊胚形成率相应提高；另一方面，将D3胚胎囊胚培养成可以挑选出染色体正常以及更具发育潜力的胚胎；再者，移植囊胚的时间一般处于黄体中期，子宫收缩的减少有利于胚胎的着床[10]。同时，本研究还比较了单囊胚移植和至少1枚优质胚胎的双卵裂期胚胎移植的临床结局，结果显示单囊胚移植可获得与至少1枚优质胚胎的双卵裂期胚胎移植相似的临床妊娠率，并显著提高胚胎种植率和显著降低多胎妊娠率，但是却降低了胚胎利用率。移植2个卵裂期胚胎虽然可以获得相似的临床妊娠率，但是有40%左右的孕妇是多胎妊娠。预后良好的患者一般在移植2个卵裂期胚胎后，还会有剩余胚胎继续养囊，也会有很大一部分胚胎继续发育成质量不错的囊胚，而这些囊胚只能被冷冻。这表明，选择性单囊胚移植可以获得较高的临床妊娠率以及胚胎种植率，降低多胎妊娠率，这与Aaron等[11]和Khalaf等[12]的研究结果一致。

尽管囊胚移植相较于卵裂期胚胎移植具有一定的优势，然而将D3胚胎培养至囊胚期再移植也存在一定的风险。第一，无囊胚形成或者形成的囊胚质量比较差，不可利用，所以有2个参数需要关注，囊胚形成率和可利用囊胚形成率。囊胚形成率不仅与胚胎本身的质量息息相关，同时也与胚胎的体外培养环境有很大关系。一方面，通过改善培养室的培养条件可以一定程度上提高囊胚形成率。另一方面，若第3天可利用胚胎不少于5个，经临床医生与患者谈话，可以冷冻2枚一般质量的D3胚胎，剩下的胚胎再进行囊胚培养移植，这样就可以杜绝由于全部胚胎培养而无囊胚形成的风险了。第二，体外培养只是模拟体内的环境，与胚胎在体内的真实发育环境还有很大差别，因此延长胚胎体外培养时间可能会导致一部分发育潜能较差的胚胎由于不适应体外长期的培养而被淘汰，而这部分胚胎在体内是否可以种植不得而知[13]。

综上所述，新鲜周期年龄在35周岁以下至少有1枚D3优质胚胎首次取卵移植的患者，选择单囊胚移植不仅可以获得较高的临床妊娠率和胚胎种植率，而且大大降低多胎妊娠率。在充分考虑患者的意愿以及自身条件后，行选择性单囊胚移植是可行的。