加速康复外科护理在肝内胆管结石患者围手术期的应用价值

石琦

(商丘市第一人民医院 肠胃肝胆外二科，河南 商丘 476100)

肝内胆管结石为外科常见病，多由于胆道感染、胆道寄生虫、胆道结构异常或胆汁淤积等因素导致；此外，多数肝内胆管结石患者由于长期反复发作易出现并发症，导致不同程度的黄疸以及肝实质弥漫而不可逆性损害，需及时采取有效的治疗措施[1]。目前，外科手术为临床治疗肝内胆管结石的首选方案，但部分患者术前对手术心理压力较大，术中往往出现不同程度的应激反应，最终导致术后恢复缓慢。经相关研究证实，加快康复外科(enhanced recovery aftersurgery，ERAS)护理有助于减少手术所引起的应激反应，加快患者术后心理和生理的恢复速度[2]。本研究选取商丘市第一人民医院收治的80例肝内胆管结石患者，比较ERAS护理与传统护理对其术后康复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年10月至2019年6月商丘市第一人民医院肝胆外科收治的80例肝内胆管结石患者，按照护理方法分为A、B两组，各40例。A组接受常规护理，B组接受ERAS护理。A组男23例，女17例；年龄43～75岁，平均(62.25±4.12)岁；手术时间142～173 min，平均(157.63±11.52)min；结石性质：原发性胆管结石32例，继发性胆管结石8例；结石类型：区域型18例，弥漫型13例，附加型9例。B组男26例，女14例；年龄41～76岁 ，平均(61.46±4.09)岁；手术时间140～175 min，平均(157.87±12.14)min；结石性质：原发性胆管结石33例，继发性胆管结石7例；结石类型：区域型16例，弥漫型14例，附加型10例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究经商丘市第一人民医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合《胆道镜在肝内胆管结石病诊断与治疗中的应用专家共识(2019版)》[3]中肝内胆管结石诊断标准；②患者对本研究知情同意。(2)排除标准：①重要器官功能障碍；②凝血功能障碍；③入组前参与免疫抑制治疗。

1.3 干预方法

1.3.1A组 接受常规护理：术前给予患者常规禁饮禁食，安置胃管，进行机械性肠道准备或口服洗肠液；术中安置引流管，液体输入量每日3 000 mL，术后输液4～5 d；术后疼痛时遵医嘱给予镇痛药；常规静脉营养3～5 d至肛门排气，后经口进食；指导患者进行康复训练。

1.3.2B组 接受ERAS管理模式进行围手术期护理：(1)禁食6 h，术前2 h给予患者100 g·L-1葡萄糖溶液400 mL口服，以提高患者术中耐受力；(2)术前不进行机械性肠道准备，术后不常规放置胃管，待肛门排气后正常进食，术后多巡视，观察患者病情变化，防止发生意外事件；(3)术中给予保暖措施，运用调节室温、保温毯、温水冲洗等方法维持体温，术中不常规放置引流管；(4)术后采用超前镇痛、多模式止痛、持续硬膜外阻滞等，根据患者实际情况合理选择镇痛模式，尽可能地使患者处于舒适状态；(5)患者术后麻醉清醒后即可开始床上运动，8～12 h后鼓励其下床活动，为患者制定详细的运动计划，督促患者按照计划进行，随着身体的恢复，酌情增加运动量。

1.4 观察指标(1)术后恢复情况：观察记录两组术后排气时间、首次下床时间、住院时间，并进行比较。(2)疼痛程度：于护理前、护理后1 d采用视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)[4]对两组疼痛程度进行评分，总分10分，评分越高表明疼痛越重。(3)并发症：比较两组切口感染、头痛、胆汁漏和肺部感染发生情况。

2 结果

2.1 术后恢复情况B组首次下床时间、排气时间、住院时间均短于A组(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后恢复情况比较

2.2 疼痛评分护理前，两组VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；护理后，两组VAS评分均较前减低，且B组低于A组(P<0.05)。见表2。

表2 两组VAS评分比较分)

2.3 并发症B组并发症发生率低于A组(P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生率比较(n，%)

3 讨论

肝内胆管结石的发病机制较为复杂，若胆道发生感染时，细菌会分泌多种酶促使胆红素钙过饱和，并与胆汁中其他物质结合形成结石；同时，结石与淤积的胆汁刺激胆管壁可发生慢性增生性胆管炎，因此在确诊后需及时采取外科手术治疗。近年来，ERAS理念已成功在肠胃外科、结直肠外科、胸外科、泌尿外科、妇科等科室逐渐普及，减轻了患者治疗前后的不适感及手术后的应激反应，有助于患者术后各器官功能快速恢复，缩短了康复时间，使患者早日康复，对各外科科室围手术期治疗具有重要的指导意义[5]。

本研究显示，B组术后首次下床时间、排气时间、住院时间均短于A组，VAS评分、并发症发生率均低于A组。表明肝内胆管结石患者通过ERAS护理术后并发症发生率较低，有利于患者早日康复。传统的术前禁食易引起术后胰岛素抵抗，导致血糖代谢紊乱，而基于ERAS理念的护理允许患者术前适量进食，能够提高胰岛素敏感性，从而避免或缓解术后胰岛素抵抗，减少术后高血糖引发的并发症[6]。传统手术在术前常规放置胃管，待术后肠胃功能恢复、排气后再拔除，而ERAS理念认为胃管的作用是使胃在麻醉过程中处于排空状态，一旦手术结束，应立即拔除[7]。术前肠道准备会影响患者术前饮食及营养状态，导致全身或胃肠道组织水肿，进一步延缓胃肠功能恢复，故ERAS理念主张术前不进行肠道准备。常规护理术中患者常出现低体温，而在复温过程中儿茶酚胺释放增加，会进一步加剧机体对手术的应激反应。ERAS理念重视术中保持正常体温，这是减轻手术应激、降低器官功能障碍发生率的重要措施。引流管的放置易增加不适感，限制术后下床活动，延缓患者的康复进程，故ERAS理念主张术中不留置引流管，即使放置，术后观察1～2 d内无明显引流液也尽早拔除，减少患者不适感[8]。ERAS区别于传统运用止痛药止痛的方法，采用持续硬膜外阻滞，可有效阻断手术区域疼痛的传导，缓解疼痛，从而有效避免术后疼痛引发的应激反应，当停止硬膜外阻滞后仍有疼痛感，则应用非甾体抗炎药，减轻疼痛等不适感[9]。ERAS理念鼓励患者早期下床活动，促进机体代谢，避免肌肉萎缩，改善肺功能及组织供氧，同时鼓励患者早期进食，促进肠胃功能恢复，减少术后腹胀、恶心、呕吐的发生，从而有效促进患者康复进程，缩短住院时间，减轻患者压力[10]。

综上所述，ERAS护理有利于加快肝内胆管结石患者术后康复，可有效缓解疼痛，减少并发症的发生，缩短住院时间。