卵巢过度刺激征与中医妇科教学＊

文/相珊，宋景艳，连方

随着生活压力的增高，生育年龄的延后，越来越的生育期女性需要寻求ART的帮助才能得以妊娠。OHSS是ART过程中的一种常见的医源性疾病，在促排卵过程中，尤其是体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的促排卵过程，需要使用大剂量的促排卵药物，取卵前为了促使卵泡的最终成熟，需要使用大剂量的人绒毛膜促性腺激素（Human chorionic gonadotropin ，HCG）进行扳机，导致卵巢过度刺激，引起OHSS的发生[1]。在IVF控制性超促排卵治疗中的过程中，OHSS 的发生率约为 23%，其中重度 OHSS 的发生率约为 0.1%-2%。目前OHSS无特效的治疗方法，中医药在辨证论治方面，取得了一定的成果。故将OHSS做一详细介绍，以供参考。

1 OHSS的概述

目前，针对OHSS的诊断并没有统一的规范。临床上通常将OHSS分为4度6级（详见表1）。根据患者的临床表现可将此病归属于“子满”，“子肿”，“臌胀”，“癥瘕”的范围。临床上，OHSS根据发病时间的不同，分为早发型OHSS与晚发型OHSS。早发型OHSS，即发病于促排卵之后，全胚冷冻或者胚胎移植7天内的患者，此时尚未确定妊娠，因此此时的OHSS可以参照内科疾病“臌胀”立论。而对于血激素明确妊娠的晚发型OHSS患者，有学者认为此病可按照“子肿”立论。但是现行教材中，有关子肿的定义为“妊娠中晚期，孕妇肢体面目发生肿胀”，与OHSS发生的早孕期时间有所不同，且OHSS的发生以腹部肿胀为甚，与子肿的肢体面目浮肿也有所出入。遍及医籍及教材，“子满”一病，似与晚发型OHSS更为相合。二者病因病机相似，且临床表现相同，皆为腹大异常，胸膈胀满，甚或喘不得卧。虽然现行教材中对于“子满”的定义限定于妊娠5-6月。然本病首见于《诸病源候论》：“妊娠胎间水气满体肿候；胎间水气，子满体肿者，此由脾胃虚弱，脏腑之间有停水，而挟以妊娠故也……水气流溢于肌，故令体肿；水泽于胞，则令胎坏”。原文之中，并为对子满的发病时间作界定。故可将妊娠后的OHSS按“子肿”进行治疗[2]。见表1。

2 OHSS的病因病机

现代中医学者根据此病的临床表现及疾病演变规律总结本病的发生与患者的体制因素、促排卵过程中特殊的体内环境有一定的关系。主要病机本质为肾虚水湿停聚，累及脾、心等脏器，或婚久不孕气滞血瘀而成。此部分患者在医源性损伤之后，人体的正常生理机能遭到破坏，脏腑功能失调，影响冲任、胞宫为病。肾虚肾阳敷布不利，不能化气行水，且肾为胃之关，肾阳不布，则关门不利、聚水而从其类，水湿泛滥，发为此病。肾虚累及脾阳，脾虚运化失职，水湿莫制，湿渗腹中，发为本病[3]。

3 OHSS的中医诊疗思路：

OHSS的辨证中需注意肢体和腹皮肿胀的特征。根据临床病例总结，本病的发生以脾虚证、肾虚证及气滞证比较常见。其中脾胃虚弱证表现为腹部膨满，皮薄而光亮，下肢及阴部水肿，甚至全身浮肿，神疲纳呆，少气懒言，小便短少，面色淡黄；舌淡，苔薄，脉沉滑无力。脾虚失运，水湿停留，腹大异常，皮薄而光亮，按之凹陷，脾主肌肉四肢，水湿泛滥肌肤，故下肢及阴部水肿，甚至遍身肿胀。脾虚运化失常，水湿内停，故口中淡腻，食欲不振；水湿游走肠间，故大便溏薄；脾气不足，不能运化水湿，水道不利，则小便短少。治疗当以健脾除湿，行水消肿。肾阳虚证多见腹部膨满，面浮肢肿，下肢尤甚；头晕耳鸣，腰酸乏力，下肢逆冷，心悸气短，小便不利，面色晦暗；舌淡，苔薄白，脉沉迟。肾虚肾阳敷布不利，不能化气行水，且肾为胃之关，肾阳不布，则关门不利、聚水而从其类，水湿泛滥，导致腹部膨满，面浮肢肿。肾虚髓海不足，外府失荣，故头晕耳鸣，腰酸乏力。水气凌心，则心悸气短。命门火衰，不能温煦下元，故下肢逆冷。治宜补肾温阳，化气行水。气滞血瘀证表现为腹大异常，胸膈胀满，甚则喘不得卧，肢体肿胀，按之压痕不显；舌红，苔白滑，脉弦滑。

表1 OHSS的分度

气机郁滞，水湿停聚，蓄积胞中，故腹大异常。湿浊上迫心肺，则胸膈胀满，甚至则喘不得卧。气滞湿郁，泛滥肌肤，故肢体肿胀，按之压痕不显。治宜理气行滞，利水除湿。

4 预防与调护

对于 OHSS 的预防：OHSS是由于促排卵导致的医源性疾病，所以预防OHSS，主要依靠医生掌握促排卵的适应症，严格把握药物的用量。OHSS高危预测指标分为控制性促排卵(controlled ovarian stimulation, COS)前预测指标及控制性促排卵过程中预测指标。OHSS的发生与患者自身条件是相关的。一般认为，在促排卵之前，患者的年轻、体质量指数(bodymassindex，BMI)较低、身患多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome，PCOS)、或者既往在促排卵过程中出现过OHSS的病史，发生OHSS的可能性更高，另外抗苗勒管激素（Anti-Mullerianhormone，AMH）、窦卵泡数（Antral Follicle Counting,AFC）是目前公认且常用的OHSS预测因子。对于COS过程中，卵泡发育个数、HCG日雌激素水平、获卵数代表了卵巢对促排卵药物的真实反应，是目前常用 的OHSS预测因子。新鲜周期获卵数大于15枚，hCG注射日雌激素(estradiol，E2)水平(＞12000pmol/L)是发生OHSS的预测指标。另外，hCG日白细胞计数、D-二聚体、纤维蛋白原、总蛋白的水平，也被用于OHSS的预测。临床促排卵的过程中，应根据患者生殖内分泌、抗苗勒管激素、窦卵泡数、年龄、病史等充分评估患者的卵巢储备，实施个体差异化的促排卵方案，在促排卵的过程中，密切监测排卵，对于OHSS高危因素的患者，适当调整扳机方案。可用促性腺激素释放激素类似物单独或者联合人绒毛膜促性腺激素进行扳机。IVF患者，取卵之后行冻存胚胎，选择冻胚移植以免妊娠后加重OHSS。促排卵过程中，根据患者体质的不同，或理气，或补阳，或健脾，改善患者的体质，预防OHSS的发生。在调护方面：中度及以下患者，嘱其高蛋白低盐饮食，中医辨证门诊治疗。患者应避免剧烈运动，以免卵巢扭转。

5 预后与转归

OHSS属于自限性疾病，若治疗及时，一月之后腹水可完全吸收，卵巢恢复正常的大小，若未孕者，月经恢复正常周期，妊娠者，继续妊娠，预后较好。若预防治疗不当，严重者出现胸水、腹水，甚至出现多脏器功能衰竭，导致死亡。

6 OHSS教学难点

OHSS是医源性疾病，其教学的重点内容为OHSS的预防。通过临床教学，教会学生学会OHSS的高危预测，并严格把握促排卵的适应症及促排药物的剂量使用，学会如何运用中医理论对新型的疾病OHSS进行辨证治疗，将目前所获得OHSS治疗经验，融会贯通，加以应用。虽然中医药在OHSS的治疗中发挥了巨大的优势，但是我们当应继续发扬优势，同时也要勇于探索，加强大样本的临床研究，加强中医治疗的标准化、规范化， 使中医学在治疗 OHSS 中取得更大的成就[4]。十余年的临床实践证明，中医药在辅助生殖领域确有疗效，生殖医学飞速发展，与之相关疾病在临床中逐渐增多，对于我们中医妇科学生教育而言，我们必须紧跟时代步伐，不断丰富中医理论体系，完善教学内容，使新时代下的中医新生力量能够更好地运用传统的中医理论去认识现代新生疾病，了解它并战胜它。