加减玉女煎治疗胃热阴虚型糖尿病肾病临床观察

欧阳美萍，刘 倩，胡苗青，邓承龙 ，周 珂

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410005；2.湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410005)

糖尿病肾病(Diabetic kidney disease，DKD)是一种常见的糖尿病慢性并发症。近年来糖尿病患病率出现快速上升，DKD发病率也随之有上升趋势[1]，目前DKD已经逐渐成为终末期肾病的主要原因[2]。中医理论认为，消渴病病机以阴虚为本、燥热为标，糖尿病肾病属于消渴病变证：消渴者燥热伤及脾胃，胃热炽盛，上可灼伤肺津，下可耗伤肾阴，肾失濡养，开阖固摄失权，因此糖尿病肾病可表现为胃热阴虚证。许多现代临床研究显示，加减玉女煎有降低血糖的作用，并且可一定程度预防和延缓糖尿病并发症的进展[3-4]。本研究通过观察加减玉女煎治疗胃热阴虚型糖尿病肾病的临床疗效，探讨临床治疗该病的有效疗法，以改善患者的生活质量，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 选取2019年4月-2020年8月湖南中医药大学第二附属医院收治的符合诊断标准的糖尿病肾病患者80例，将其随机分为对照组(n=40)和治疗组(n=40)。其中对照组含男26例、女14例，年龄35～69岁，平均年龄(52.35±5.12)岁；治疗组含男25例、女15例，年龄36～67岁，平均年龄(52.66±4.93)岁。两组患者年龄、病程、病情、性别比等一般资料均无统计学差异(P<0.05)。

1.1.2 诊断标准 西医诊断标准：根据中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组通过的2019年版《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》[5]，糖尿病患者符合以下症状其中1项，同时排除其他慢性肾脏疾病，即可确诊：①在3～6个月内重复检查尿白蛋白/肌酐比值，3次中至少有2次比值高于30mg/g，并排除感染等其他因素；②预估肾小球滤过率<60 mL·min-1·1.73 m-2。中医诊断标准：根据《中药新药临床研究指导原则》，结合糖尿病肾病临床特点拟定本病胃热阴虚证的诊断标准：主证：口干咽燥，手足心热，心烦失眠，腰酸；次证：多食易饥，浮肿，便秘。舌脉：舌红苔黄，脉细数。

1.1.3 纳入与排除标准 纳入标准：①根据Mogensen分期，符合糖尿病肾病Ⅱ-Ⅳ期诊断者；②符合中医诊断标准，属于胃热阴虚证者；③Scr<265 mmol/L；④签署知情同意书。排除标准：①具有原发性肾脏疾病，由其他疾病导致的继发性肾脏病变，由肾动脉狭窄、自身免疫性疾病及结缔组织病、血液相关疾病、肾损性药物等原因引起的继发肾损害；②合并有心、脑、肝脏等重大器官功能不全及肿瘤患者；③意识不清，无法配合治疗的患者；④血压难以控制的恶性顽固性高血压患者；⑤对药物成分过敏者；⑥医从性欠佳，不按规定用药，或资料不全等影响疗效或安全性者。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规治疗 ①饮食方案：给予低盐低脂糖尿病优质蛋白饮食，鼓励患者适当运动，及时进行心理疏导；②控制血糖：予皮下注射胰岛素降糖，根据血糖水平适时调整降糖方案；③控制血压：血压耐受情况下均予不同剂量ARB类药物，再酌情给予CCB类药物，常规血压控制目标≤130～140 mmHg /80～90 mmHg；④控制高血脂。

1.2.2 对照组治疗 给予上述常规治疗，持续治疗1个月。

1.2.3 治疗组治疗 在上述常规治疗基础上给予加减玉女煎，主方成分：石膏、生地各20 g，知母5 g，麦冬6 g，玄参10 g，怀牛膝10 g；水肿明显者加茯苓15 g；气虚明显者加人参6 g。本方由本院中药颗粒药房提供，加温水200 mL，饭后冲服，2次/d，持续治疗1个月。

1.3 观察指标

①中医证候积分：参照《中药新药临床研究指导原则》，采用计分法表示不同程度，主证分轻、中、重，分别计2、4、6分；次证分轻、中、重，分别计1、2、3分，舌脉不计分。各项症状评分的总和为中医证候积分；②血糖、肾功能及炎性因子指标：分别于治疗前后检测两组血糖水平(空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白)、血肌酐、24 h尿蛋白定量、超敏C反应蛋白、白细胞介素-6水平。

1.4 临床疗效评价

显效：症状、体征较前明显改善，血糖、血肌酐下降≥30%，24 h UPQ下降≥50%，疗效指数≥70%；有效：症状、体征较前均有好转，血糖、血肌酐下降但不足30%，24 h UPQ下降≥30%，疗效指数≥30%；无效：症状、体征较前均无明显改善甚至加重，血糖、血肌酐无变化或升高，24 h UPQ下降<30%，疗效指数<30%。疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗后积分×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

对照组总有效率65.0%，治疗组总有效率82.5%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组DKD患者临床疗效比较 (n)

2.2 两组中医证候积分比较

两组患者治疗后中医证候积分均较本组治疗前降低(P<0.05)；两组治疗后比较，治疗组中医证候积分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组DKD患者中医证候积分比较 分)

2.3 两组血糖水平比较

与本组治疗前比较，两组患者治疗后FBG、PBG、HbA1c水平明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组治疗后比较，治疗组FBG、PBG、HbA1c水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组DKD患者FBG、PBG、HbAlc水平比较

2.4 两组血肌酐、24 h尿蛋白定量比较

与本组治疗前比较，两组治疗后Scr、24 h UPQ水平降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组治疗后比较，治疗组Scr、24 h UPQ水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组DKD患者Scr、24 h尿蛋白水平比较

2.5 两组超敏C反应蛋白、白细胞介素-6水平比较

两组患者治疗后，与本组治疗前比较，hs-CRP、IL-6水平降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者治疗后比较，治疗组hs-CRP、IL-6水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组DKD患者hs-CRP、IL-6水平比较

3 讨论

糖尿病肾病是长期高血糖状态下诱发的一种微血管并发症。近年来随着我国经济的发展，人们生活方式及饮食结构发生变化，肥胖率上升，糖尿病患病率快速上升，糖尿病肾病的发病率亦呈上升趋势。目前临床上治疗糖尿病肾病主要是控制血糖、降压、降脂等，西医治疗方面暂无特效药，且长久服用西药副作用较多[6]。当代中医学家采用辨证论治，应用中医药方法治疗糖尿病肾病，取得不错的疗效。

糖尿病肾病属于消渴病变证，根据其症状，可归于“水肿”“尿浊”“关格”等范畴。糖尿病肾病部分症状与唐代王焘在《外台秘要·消中消渴肾消》所述“肾消”相似，一般认为消渴日久，可伤及脾肾，变生水肿。明代医家王肯堂在《证治准绳·消瘅》一篇中对消渴病进行了分类：“渴而多饮为上消(经谓膈消)，消谷善饥为中消(经谓消中)，渴而便数有膏为下消(经谓肾消)。”这其中的下消与糖尿病肾病的症状极为相似。消渴病机本质为阴虚燥热，多为虚实夹杂，燥热伤脾胃，胃火炽盛，脾阴不足，则口渴多饮，多食善饥；胃热炽盛，上可灼伤肺津，下可耗伤肾阴，肾失濡养，开阖固摄失权，则水谷精微直驱下泄，随小便排出体外，故便数有膏，水液代谢失常，则见水肿。故糖尿病肾病可表现胃热炽盛兼有肾阴亏虚之证，可治以清胃热、滋肾阴。玉女煎的原方出自明代医家张景岳，清代医家吴鞠通在此基础上进行了加减，在吴鞠通所著《温病条辩》中记载：“太阴温病，气血两燔者，玉女煎去牛膝加玄参主之。”加减玉女煎主治少阴不足，阳明有余，药方成分包括石膏、生地、知母、麦冬、玄参，石膏甘寒质重，清胃中有余之热，除烦止渴；生地甘寒养阴清热，能滋肾阴而降虚火，养阴津而泄伏热；知母清热泻火，滋阴润燥；麦冬养阴润肺，益胃生津，清热凉血；玄参有清热凉血、滋阴降火之效。诸药合用清热滋阴，虚实兼顾。加减玉女煎将熟地改为生地，较原方清热力度更强，胃火炽盛，兼之肾阴亏虚，阴液不足，加用玄参既可清热又可滋补阴液，而且生地、玄参、麦冬三药相伍，即成增液汤，滋阴生津之效更佳；另糖尿病肾病患者肾脏亏虚，故在此留用怀牛膝补肾益精。现代药理研究认为，地黄可以有效降低血糖、改善脂质代谢，还可干预炎症反应[7]。知母多糖可以抑制LPS诱导的单核巨噬细胞炎症反应，抑制TNF-α和NO的释放，还能调节胰岛素，影响糖代谢过程中酶的活性[8]。多项药理研究显示增液汤(生地、麦冬、玄参)有降低胰高血糖素、改善胰岛素抵抗、降低血糖的作用[9]。怀牛膝有调节免疫系统、抗炎及抗骨质疏松等药理作用，其含有的主要化学成分甾酮类化合物可以增加胰岛素敏感性，改善糖代谢[10]。

DKD的发生和发展，与遗传因素、代谢机制紊乱、氧化应激、炎症反应等多种因素相关[11]。许多学者认为糖尿病肾病患者体内长期存在微炎症状态，随着病程的进展，炎症状态也会逐渐加重，进而加重肾小球硬化[12]。炎症反应在糖尿病肾病的进展中发挥了很大作用。近代有不少研究显示，糖尿病血管并发症的发生发展与炎性因子、促炎性因子有很大的相关性[13]。国外也有研究表明，CRP、MCP-1、IL-8和TNF等炎性因子，可促使巨噬细胞浸润，引起肾小球基底膜生成增加和降解变少，并且加剧肾小管纤维化，导致肾小球硬化增快[14]。hs-CRP、IL-6水平与糖尿病肾病的发生、发展有一定的关系[15-17]。IL-6可以促进免疫球蛋白的产生，并诱导B淋巴细胞分化，IL-6水平升高可以刺激肾小球系膜细胞增生和间质纤维化。hs-CRP升高会引发机体氧化应激反应，直接损伤肾小球内皮细胞，导致肾脏微循环血管扩张、蛋白尿含量升高。

本研究显示，治疗组DKD患者的临床症状改善优于对照组，血糖、糖化血红蛋白、血肌酐、24 h尿蛋白定量水平下降程度也高于对照组，而且治疗后治疗组的hs-CRP、IL-6水平低于对照组，表明加减玉女煎对减轻DKD患者的炎症反应有一定作用。

综上所述，加减玉女煎可改善胃热阴虚型糖尿病肾病患者的临床症状，可控制血糖，有一定的保护肾功能作用，可以改善患者的炎症状态，并具有较好的安全性，值得临床推广。