半夏泻心汤加味治疗萎缩性胃炎胃癌前病变的疗效及其对TGF-β1/Smads信号通路的影响

李 莉，陈俊寅，胡玲琴，卢珊珊，吕秋琼，尉理梁

李莉，胡玲琴，卢珊珊，绍兴文理学院附属医院老年医学科 浙江省绍兴市 312000

陈俊寅，绍兴文理学院附属医院消化内科 浙江省绍兴市 312000

吕秋琼，绍兴文理学院附属医院检验科 浙江省绍兴市 312000

尉理梁，绍兴文理学院附属医院中医科 浙江省绍兴市 312000

0 引言

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是指胃粘膜反复受损后或者在炎症的不断刺激下导致固有腺体不断萎缩或消失的一种慢性疾病[1].胃癌前病变是CAG的终末阶段，常伴有肠上皮化和腺体的异型增生，是正常胃粘膜进展为胃癌的一个重要阶段[2].CAG的治疗缺乏特效药，其具体发病机制不详，中医认为该病是由饮食不节、胃络疲滞、情志失调等引发，治疗时应以养阴和胃为本，佐以清热解毒、活血化瘀为标[3].CAG早期诊断、治疗对减少远期胃癌进展率尤为重要，特别是当CAG伴癌前病变(precan-cerous lesions of gastric cancer，PLGC)时，更需引起足够重视.而中医药在CAG伴PLGC治疗中有着显著的疗效优势，甚至可减缓癌变进展.临床研究表明，以半夏泻心汤基础方加减治疗CAG，可改善CAG患者伴PLGC患者症状，长期减缓疾病进展，甚至逆转萎缩性胃炎病程[4].转化生长因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)是一种多肽类细胞因子，具有多种生物学活性，在细胞多种生物学功能中均发挥着积极的参与调节作用.TGF-β信号通路可以调控细胞增殖以及分化，由Smad蛋白(drosophila mothers against decapentaplegic protein)介导的TGF-β信号转导是该通路经典转导方式.近年来研究实践发现[5]，smads介导的TGF-β信号通路在任一环节发生障碍均可能引起该信号通路的转导机制异常，从而影响胃癌发生、发展.本研究通过分析半夏泻心汤加味治疗CAG胃癌前病变的疗效，通过TGF-β/smads信号转导通路，进一步探索半夏泻心汤加味治疗CAG胃癌前病变的临床效果，以为临床治疗提供依据.

1 材料和方法

1.1 材料 选取2019-01/2020-01我院收治的CAG胃癌前病变患者89例为研究对象，纳入标准:(1)所有患者符合CAG中西医诊断标准，并均经胃镜病理检查确诊; (2)自愿参与本研究，对本研究知情同意.排除标准:(1)合并恶性躯体疾病患者; (2)合并造血系统疾病者; (3)胃粘膜重度异性增生或者疑似恶变者; (4)临床资料不全者.将入选患者随机分为实验组(n=45)和对照组(n=44)，其中实验组患者男25例，女20例; 年龄52-78岁，平均(64.34±4.69)岁; 病程1-17年，平均(8.49±3.90)年.对照组患者男23例，女21例; 年龄50-77岁，平均(64.81±4.50)岁; 病程1-18年，平均(8.20±4.26)年.两组患者基本资料比较无统计学差异.

1.2 方法 实验组患者采用半夏泻心汤加味治疗，半夏泻心汤包含木香16 g，半夏9 g，黄连6 g，干姜10 g，枳壳10 g，黄芩15 g，甘草5 g，大枣10枚，厚朴10 g，大腹皮15 g，焦四仙(焦山楂、焦槟榔、焦神曲、焦麦芽)中每种各15 g，延胡索15 g.治疗时随患者症状加减:兼寒，加良附丸、附子、川椒; 兼郁，加青皮、陈皮、香附、佛手; 兼瘀血，加当归、丹参; 兼中气虚，佐补中益气汤; 胃灼热，加左金丸、乌贼骨、煅瓦楞; 兼阴虚，加寸冬、天花粉; 兼湿，加藿香、苍术佩兰; 大便干结者加淫羊藿、熟大黄;反酸，加苏叶黄连汤、橘皮竹茹汤、丁香柿蒂汤; 口苦口臭者加鸡内金、炒莱菔子.以上药物加水煎服取汁，1剂/天，早晚各1次，150 mL/次.对照组给予中成药胃复春片(国药准字:Z20040003，生产厂家:杭州胡庆余堂药业有限公司，规格:0.36 g/片)治疗，3次/天，4片/次.12 wk为1个疗程，两组患者均治疗2个疗程.

1.3 取材方法 入组患者治疗前后分别行胃镜检查，均由副高级职称医师操作.在内镜直观下观察患者胃黏膜情况并取活检.根据新悉尼“直观模拟评分法”、《中国慢性胃炎共识意见·上海》[6]，对两组患者治疗前后萎缩、肠上皮化生、异型增生等组织学变化半定量分级计分，分成无、轻度、中度和重度四级(无记0分、1/3以下记1分、1/3-2/3记2分、2/3以上记3分)，并计算总积分，统计治疗前后两组患者组织病理积分变化.

1.4 实验指标及检测方法 (1)免疫组化蛋白表达:严格按照相关试剂盒的步骤说明进行操作.随机选择5个视野，每个取100个细胞，在光镜下观察切片中计数5个视野细胞中的阳性细胞数，结果由两名病理医师双盲评分.以组织中＜10%者为-，10%-25%为+，25%-50%为++，50%-75%为+++.细胞相应部位显示为棕黄、棕褐色者表示为阳性.(2)Western blotting技术:又称免疫印迹，将蛋白样品经SDS聚丙烯酰胺电泳，分离出来不同分子量的蛋白质，并转印至固相支持物聚偏二氟乙烯膜(polyvinylidene fluoride，PVDF)膜上，特异性结合靶蛋白，再与二抗结合，最后采取ECL发光液试剂检测.如PVD F膜上含有靶蛋白，经X光片曝光显影.(3)RT-PCR检测TGF-β1、smad1、smad2mRNA表达，严格按照PCR试剂盒步骤操作.

1.5 观察指标 (1)临床症状积分:分别评价治疗前后两组患者胃痛胃胀、胃脘痞满、食少纳呆、神疲乏力等的症状积分改善情况.(2)疗效:治疗结束后，根据《中药新药临床研究指导原则》[7]判断两组患者治疗疗效.痊愈:症状及体征基本消失，胃镜复查炎症恢复正常或者消失，临床症状积分下降率≥95%; 显效:症状及体征改善显著，胃镜复查炎症降低2个级度，临床症状积分下降率≥70%; 有效:症状及体征有所好转，胃镜复查炎症降低1个级度，临床症状积分下降率≥30%; 无效:症状及体征未改善，胃镜复查炎症无明显改善或者加重，临床症状积分下降率＜30%.总有效率=1-无效率.(3)血清因子:经8 wk治疗后抽取静脉血，应用Elisa法检测两组患者TGF-β1、smad1、smad2指标(试剂均由Abcam公司生产).

统计学处理使用SPSS 22.0进行研究资料分析.观测资料中的年龄组成、临床症状积分等计量数据，均通过正态性检验，以mean±SD描述，采用t检验; 性别构成、疗效等计数资料以例数及率描述; 采用χ2.检验水准为α=0.05.

2 结果

2.1 两组患者临床症状改善比较 治疗前，两组患者临床症状评分比较差异无统计学意义; 治疗后，实验组患者胃痛胃胀、胃脘痞满、食少纳呆、神疲乏力等临床症状评分明显低于对照组及同组治疗前，比较差异具有统计学意义(P＜0.05).具体数据见表1.

2.2 免疫组化检测TGF-β1/Smad通路相关蛋白结果 表2提示，实验组患者治疗前Smad1阳性表达率55.56%，其中强阳性(+++)表达0例，较强阳性(++)表达5例，弱阳性(+)表达为20例.经半夏泻心汤治疗4个月后，Smad1阳性表达率86.67%，其中强阳性(+++)表达22例，较强阳性(++)表达10例，弱阳性(+)表达7例; 治疗后，实验组患者胃黏膜活检组织中Smad1 蛋白的阳性率明显高于对照组和治疗前(P＜0.05).

表3提示，实验组患者治疗前Smad2阳性表达率88.89%，其中强阳性(+++)表达20例，较强阳性(++)表达11例，弱阳性(+)表达为9例.经半夏泻心汤治疗4 mo后，Smad2阳性表达率51.11%，其中强阳性(+++)表达2例，较强阳性(++)表达14例，弱阳性(+)表达7例; 治疗后，实验组患者胃黏膜活检组织中Smad2蛋白的阳性率明显低于对照组和治疗前(P＜0.05).

表4提示，实验组患者治疗前TGF-β1阳性表达率86.67%，其中强阳性(+++)表达19例，较强阳性(++)表达10例，弱阳性(+)表达为10例.经半夏泻心汤治疗4 mo后，TGF-β1阳性表达率44.44%，其中强阳性(+++)表达4例，较强阳性(++)表达10例，弱阳性(+)表达6例; 治疗后，实验组患者胃黏膜活检组织中TGF-β1蛋白的阳性率明显低于对照组和治疗前(P＜0.05).

图1提示，治疗后，实验组患者胃黏膜活检组织中Smad1 蛋白表达量及 mRNA 的相对含量明显高于对照组和同组治疗前(P＜0.05)，而TGF-β1、Smad2蛋白表达量及mRNA 的相对含量明显低于对照组和同组治疗前(P＜0.05).

2.3 两组患者治疗前后血清因子比较 实验组治疗后血清TGF-β1、Smad2含量较对照组明显降低，Smad1含量较对照组明显升高，比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，详见图2.

2.4 两组治疗前后病理积分比较 治疗前，两组病理积分比较差异无统计学意义; 治疗后，实验组萎缩、肠上皮化生、异型增生等病理积分均明显低于对照组及同组治疗前，比较差异具有统计学意义(P＜0.05).详见图3.

2.5 两组患者临床疗效比较 实验组治疗总有效率为88.89%明显高于对照组59.09%，比较差异具有统计学意义(P＜0.05).具体数据见表5.

3 讨论

CAG是胃癌前病变的主要类型，其具有较高发病率，且多发于中老年群体.祖国医学认为CAG属于胃脘痞满、胃脘痛等范畴，患者主要表现为本虚标实、虚实夹杂之证，临床症状多为胃胀、隐痛、口干等，病情易反复，治疗难度较大[8].CAG胃癌前病变是患者胃粘膜向胃癌转化的重要阶段，多数学者认为胃癌的防治应积极锁定胃癌前病变的治疗.

在胃癌前病变患者中，脾虚、血瘀、热毒并存，应以中和寒热，辛开苦降、调和阴阳为治则，使脾升胃降功能得到恢复[9].半夏泻心汤中半夏性温为君药，其可燥湿降逆、消痞散结.

现代医学对半夏泻心汤作用机理深入研究发现，半夏泻心汤能够促进大鼠胃排空，且全方合用时强度最大，拆方后发现，半夏泻心汤各味组成中药对胃肠道系统均有药理作用，如干姜辛热为臣药，其可温中散寒; 黄连和黄岑味苦可以泻火除热，解毒燥湿; 以上四药共同作用可以平调寒热，辛开苦降[5].现代药理研究表明，干姜、半夏可减少胃酸分泌，进而抑制胃蛋白酶活性，并促进胃黏膜损伤恢复; 干姜水提物具有对抗幽门性溃疡形成作用; 黄连、黄芩中药含有众多生物碱成分，是一种良好胃窦黏膜保护因子.气滞易化火伤阴，胃阴则导致虚热内生，因此在胃癌前病变的治疗中还应配合清热解毒、疏肝行气、活血化瘀的治疗方法.半夏泻心汤中大枣甘温益气，补益脾虚; 甘草补脾和中，清热解毒，调和诸药; 枳壳理气宽中，行滞消胀，与木香、厚朴、大腹皮同用疏通气机，消除痞满; 焦四仙可以健补脾胃，消补兼施; 延胡索以活血，气行则血行，血畅气通[6].同时，根据患者各自临床症状加用对症治疗的药物，以注重对患者的个性治疗，从而改善临床症状.本研究中，与对照组比较，实验组患者临床症状改善及疗效均较优，说明半夏泻心汤加味治疗CAG胃癌前病变可以标本兼治，虚实共调，且遵循CAG的病理进行对症治疗，故具有较的疗效.

图1 TGF-β1/Smad通路相关蛋白定量及mRNA检测IOD值.

图2 两组患者治疗前后血清因子比较(mean±SD).

TGF-β1可诱导上皮-间质转化(EMT)有利于肿瘤病灶的生长，且能够减轻肿瘤微环境免疫反应性，对血管生成具有刺激作用.TGF-β与胃癌侵袭、转移具有明显相关性，但其分子机制有待进一步研究[10，11].Smads蛋白是TGF-β/Smads信号通路关键成员，其发生突变或表达缺失可引起TGF-β/smads信号中断，TGF-β监视作用丧失，从而引起多种肿瘤的发生和发展.Smad2表达异常，可对细胞TGFβ应答产生干扰影响，进而使得细胞向恶性转化.沈卫东等[12]研究表明，胃癌组织中Smad2蛋白水平显著高于癌旁组织; 且其表达与胃癌组织分化相关.相反，胃癌组织中Smad1蛋白表达显著低于癌旁组织，且其表达与胃癌组织分化相关.Smad1、2表达与胃癌患者远处淋巴结转移有关，有淋巴结转移患者胃镜下取胃癌组织活检，其 Smad2水平显著高于无淋巴结转移者，而Smad1在胃癌组织中的表达正好相反[13，14].本研究结果提示，经半夏泻心汤治疗后，TGF-β1、Smad2 蛋白阳性率及蛋白表达量及 mRNA 的相对含量下降，Smad1蛋白阳性率及蛋白表达量及 mRNA 的相对含量升高.经统计分析，实验组治疗后血清TGF-β1、Smad2含量较对照组明显降低，Smad1含量较对照组明显升高，比较差异具有统计学意义(P＜0.05).由此可见，半夏泻心汤可以通过下调TGF-β1、Smad2蛋白表达，并同时影响Smad1的表达，从而调控细胞凋亡，影响PLGC发生发展进程[15，16].

CAG癌前病变时胃络瘀滞不通，故患者多有痞满、疼痛等症.胃络受阻，则患者机体气血无法荣养胃脘，黏膜萎缩，疾病进一步发展甚至出现肠化、异型增生等癥瘕积聚状况[17，18].李慧臻等观察大鼠黏膜外观及病理、幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，H.pylori)显示，发现半夏泻心汤能够促进大鼠胃黏膜恢复，萎缩、肠化生、异型增生率及H.pylori感染率明显下降，治疗组中大鼠胃黏膜组织中NF-κB、STAT3、IL-1β、TNF-α、Bcl-2、C-MYC、p21等NF-κB/STAT3 信号通路表达均有所下降.本研究实验组在治疗CAG伴癌前病变时，常以半夏泻心汤基础方加用郁金、桃仁、红花以行气活血，或用地龙等搜剔络脉; 或血瘀证不明显时，亦考虑慢性萎缩性胃炎患者久病入络，治疗时必稍加活血药，并适当加入如太子参、炒白术、炒苍术等健脾益气药物，方证对应，有效控制萎缩、肠上皮化生、异型增生等病理症状，故实验组患者治疗后，萎缩、肠上皮化生、异型增生等病理积分明显低于对照组(P＜0.05)，这也与杨晋翔等[19]研究报道一致.

表1 两组患者临床症状改善比较(mean±SD，分)

表2 免疫组化检测Smad1通路相关蛋白结果

表3 免疫组化检测Smad2通路相关蛋白结果

表4 免疫组化检测TGF-β1通路相关蛋白结果

表5 两组患者临床疗效比较，n(%)

图3 两组治疗前后病理积分比较.

4 结论

综上所述，半夏泻心汤加味治疗CAG胃癌前病变可以有效改善患者的临床症状，在辛开苦降治则基础上，进行加减用药，将开上、宣中与下法结合去治疗CAG胃癌前病变，在恢复脾升胃降脏腑功能上、逆转胃癌前病变向胃癌进展上起到了让人满意的临床效果.其聚散调节关键点在于TGF-β1/Smad信号通路，对CAG肠上皮化生(IM)、不典型增生(Dys)以及进一步萎缩起到一定治疗作用，值得临床推广.

文章亮点

实验背景

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)的治疗缺乏特效药，其具体发病机制不详，中医药在CAG伴癌前病变(precan-cerous lesions of gastric cancer，PLGC)治疗中有着显著的疗效优势，甚至可减缓癌变进展.本研究选用中药半夏泻心汤为基础方加减治疗CAG.

实验动机

探讨中药半夏泻心汤改善CAG患者伴PLGC患者症状，长期减缓疾病进展，甚至逆转萎缩性胃炎病程的疗效价值.

实验目标

本文选择了经典方半夏泻心汤并有地方特色的经验丰富的辨证论治准确的加减应用，对临床常见但有癌前病变的慢性萎缩性胃炎兼有肠化和不典型增生的病例进行了临床疗效的观察和实验研究，充分发挥中医药特色，切合临床实际，准确辨证治疗.

实验方法

选取2019-01/2020-01我院收治的慢性萎缩性胃炎CAG癌前病变患者89例为研究对象，将入选患者随机分为对照组(n=44)和实验组(n=45)，对照组给予常规治疗+中成药胃复春片，实验组在常规治疗基础上联合半夏泻心汤加味治疗，比较两组患者治疗前后临床症状改善评分、血清因子(包括TGF-β1、smad1、smad2)、病理积分及临床疗效的差异.

实验结果

应用经典方加减治疗癌前病变从临床和实验证明是有效的，而且通过分子生物学和信号通路探讨了作用机制，设计合理，数据详实.

实验结论

半夏泻心汤加味药方具有平调寒热、辛开苦降之功效，治疗CAG胃癌前病变可以改善患者临床症状，疗效较好，可以延缓胃癌前病变的进一步进展.

展望前景

应用经典方加减治疗癌前病变从临床和实验证明是有效的，而且通过分子生物学和信号通路探讨了作用机制，设计合理，数据详实，尤其临床辨证论治的准确性和临床经验的加减用药切合实际，值得推广继承和研究.对临床具有指导意义，对慢性萎缩性胃炎癌前病变的研究具有借鉴意义.