微创手术视频教学体系在胃肠外科中的应用

张 鹏，陶凯雄

(华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科，湖北 武汉 430022)

腹腔镜手术与传统手术相比，能更好地显露术野，延伸了外科医生的手和眼。腹腔镜手术具有创伤小，疼痛轻和术后恢复快的优点，已经被越来越多的外科医师和患者所接受，是外科手术发展的必然趋势。近些年，腹腔镜技术发展迅速，手术方法和过程变化繁复，相关的知识点难以通过语言和文字理解，使得学员学习腹腔镜手术的学习曲线延长[1-2]。同时由于微创手术存在视野的二维化和解剖的精细化的特点，对于初学者而言，腹腔镜的手术操作难度明显大于开腹手术。在当前紧张的医患关系下，住院医师规范化培训学员能够主刀的手术很少，加之繁忙的医疗文书工作，极大地限制了学员参与的手术量。因此，华中科技大学附属协和医院胃肠外科构建了微创手术视频资源库，并设计了与之配套的微创手术视频教学体系及双向量化评价表，以缩短学员的腹腔镜手术学习曲线，进而缩短手术时间、提高手术安全性和减少手术意外的发生。

1 手术视频资源库

1.1 视频内容的选择

微创手术视频资源库由腹腔镜基本理论知识模块和腹腔镜手术视频模块构成。腹腔镜基本理论知识模块采用视频的形式展示腹腔镜的起源及发展，介绍腹腔镜的组成部分，对相关的光电设备原理进行了细致讲解。腹腔镜手术视频模块分为基础手术技能教学、一般简单手术技能教学、普通常见手术教学、罕见复杂手术技能教学和术中常见并发症及处理五大模块。手术视频模块由本科室知名教授的腹腔镜手术视频和国内外知名同行腹腔镜手术演示视频构成，包含胃癌根治术、结直肠癌根治术等数十套腹腔镜手术视频，收纳了胃肠外科住院医师规范化培训所要求的所有手术种类。

1.2 教学视频的制作

手术教学视频应具备高效性，实用性和权威性的特点[3-4]。然而大部分的原版手术视频具有手术时间长，含有准备步骤和一定的废动作，解剖关系不突出等缺点。一部优秀的手术教学视频需要经过最基本的剪辑、转场和标注。华中科技大学附属协和医院胃肠外科常用的手术教学视频编辑软件为会声会影，通过调节播放速度和删减废动作，突出了手术关键步骤，同时控制视频时间为20～30分钟，提高手术视频的高效性和实用性。

手术视频的制作应尤其注重局部解剖和手术流程的展现。在视频中对腹腔内脏器的解剖和毗邻结构进行充分的标注、展示及讲解。腹腔镜镜头的放大作用可获得清晰的解剖结构，更好地显示亚微结构的层次。通过对原始视频截图，然后导入Photoshop软件进行标注，可以直观地展现相关解剖结构。同时，完整的手术流程有利于让学员掌握基础理论知识，并加深对手术的理解。一个完整的手术视频应该包括病例介绍，诊疗策略分析，手术思路，手术处理技巧和术后情况等。在编辑腹腔镜手术视频时，要注意主次分明，把握好手术的节奏感，既要保证手术流程的完整性，也要保证详略得当，突出手术的重点。良好的视频编辑技能可以让腹腔镜手术“一镜到底”，提高腹腔镜手术教学效率。

1.3 视频教学的优势

普外科住院医师规范化培训，不仅要求学员掌握基础理论知识，更强调对临床技能和手术操作方式的理解与实施。传统教学方式如教学查房和临床小讲课还是避免不了胃肠外科课堂教学的局限性，学员在短时间内掌握基础知识和临床技能较为困难，且授课方式较为枯燥，无法充分激发学员的学习兴趣[5]。同时，对手术图谱或幻灯图片的学习，难以帮助学员将手术中活体解剖结构与二维的解剖图片相联系。此外，传统的手术室现场教学由于受到教学人数和手术室无菌要求等方面的限制，学员参加现场教学的机会较少[6]。在手术过程中，主刀往往专注于手术而疏于讲解，也增加了学员学习腹腔镜手术的难度。

腹腔镜手术视频全程以主刀视野展示手术全过程，通过后期视频制作及教师课堂讲解，直观地展现手术的各个细节，消除了阅读文字和图片所带来的理解偏差，提高学员的学习兴趣和积极性。此外，住培学员每个科室的轮转时间较短，在胃肠外科轮转期间，部分种类手术可能缺乏参与机会。腹腔镜手术视频教学能够增加学员学习各类手术的机会。腹腔镜手术视频均出自国内外知名教授，对于规范学员手术操作，传授手术技巧具有重大意义。同时，各个学员的学习能力不尽相同，传统的手术现场教学节奏较快，留给学员记忆与思考的时间很少。孙颖浩等[7]研究表明腹腔镜手术视频教学具有对等性和可重复性，通过编辑优秀的手术视频可以使初学者在最短的时间内掌握相关手术要点。手术视频教学打破了时间的限制，学习能力较差的学员可以反复观看，在不损害患者利益的前提下，有助于提升整体的教学水平[8]。

2 双向量化评价

2.1 构建教学质量评价体系

在医院以医疗为主、教学为辅的实际情况下，医师面临经济及社会效益双重压力而忽视带教工作、带教积极性不高、教学意识淡漠，直接影响了住院医师规范化培训教学质量。同时，由于住培医师轮转质量与带教教师个人利益无关，以致带教教师对学员考评不严，严重影响了学员的进取心，也极大地影响了教学效果。建设微创手术视频教学体系的过程(见图1)需要教师和学员的共同优化。本研究设计了双向量化评价表，通过学员及教师的反馈来评估教学质量，以了解住培学员在胃肠外科的轮转学习情况，健全胃肠外科住院医师规范化培训阶段的管理机制；为构建胃肠外科微创手术视频教学方法提供理论依据，进而优化视频教学资源库、教学体系和教学质量。

图1 构建微创手术视频教学体系流程图

2.2 双向量化评价表的组成

双向量化评价表分为教师版和学员版，依据“住院医师规范化培训考核大纲”及我院实际情况制定。教师版评分量表由实际参与手术考核，临床技能操作考核，理论知识考核和人文素养四部分组成，见表1。其中，实际参与手术考核占20分，以下手术中至少需参与五种手术：胃癌根治术，结直肠癌根治术，袖状胃切除术，小肠切除吻合术，腹外疝修复或结扎术，胆囊切除术，阑尾切除术和痔疮结扎术等。临床技能操作考核占30分，包括腹腔镜扶镜、腔镜下打结、翻书及移动物体等基本操作；还包括使用动物模型行腹腔镜下阑尾切除术。理论知识考核占30分，包括胃肠外科基本解剖结构、急腹症的诊断与治疗、胃和十二指肠疾病、小肠和结肠疾病、阑尾疾病、肛管和直肠疾病、腹腔镜手术常见并发症处理，以及腹腔镜下胆囊切除术和阑尾切除术等手术要点。理论知识考核由单选题、简答题和案例分析题组成，着重考核住培学员对胃肠外科疾病诊断与治疗的掌握情况。人文素养考核占20分，包括医德医风、医患沟通、纪律和团队协作能力等。

学员版评分量表由视频质量和带教教师综合能力评价两部分组成，见表2。其中，视频质量占70分，包括视频内容，视频清晰度和视频时间等板块。带教教师综合能力评价占30分，由医德医风，技术指导，教学能力，责任心和工作态度评价等方面构成。教师版和学员版评分量表均采用百分制打分。

3 教学方法实践

胃肠外科轮转的住培学生除采用传统临床教学模式外，还应组织每周两次的微创手术视频观摩，包括胆囊切除术、阑尾切除术、小肠切除吻合术、袖状胃切除术、胃癌根治术和结直肠癌根治术等，观看顺序由易至难。手术视频每月一个周期循环播放，缺席学员需补看，同时保证教学质量。住培医师可随时就手术视频提出疑问，由一名高年资主治或以上医师进行答疑讲解。在视频教学中应重视住培学生掌握解剖知识，通过视频讲解加强学生对微创手术流程及助手配合要点的理解。

同时也应注意，手术视频只是针对单个患者得出的治疗决策，具体的手术操作步骤可能因患者不同的身体状况和疾病分期而不同。因此，在对住培学员进行腹腔镜手术视频教学时，也不能忽视对学员的理论知识教学，只有将理论与手术技能操作相结合才能培养学员的思辨能力，为学员以后成为一名优秀的外科医师打好基础。此外，经过剪辑的腹腔镜手术视频，虽然视频时长较短，但往往包含较多的信息量。在进行腹腔镜手术视频教学前，应引导住培学员自主学习相关手术的要点与流程。

表1 双向量化评分表(教师版)

表2 双向量化评价表(学员版)

培训结束后由医师和学生双向互评，统计学员各项考核成绩，将学员考核成绩与历年学员成绩相比较，检验胃肠外科胃肠手术视频教学体系的有效性。并依据学员对视频内容、清晰度和时间等板块的评价，进一步分析现有微创手术视频的不足，优化微创手术视频资源库，以期不断提高胃肠外科住院医师规范化培训教学质量。同时，通过住培学员对临床带教教师的评价进行具体的量化评估，可以完善科室师资队伍的建设并提高胃肠外科带教教师的综合素质。

4 教学成果

华中科技大学附属协和医院胃肠外科自2016年建立微创视频教学资源库以来，已培训了150余名住院医师规范化培训学员，同时依据双向量化评价表，教学资源库不断更新，保证了教学视频的权威性、及时性和适用性。住院医师规范化培训是教师与学员紧密联系的双向活动，通过双向量化评价表可充分调动双方的积极性，将学员评价教师及教师评价学生两方面相结合，有利于发现住院医师规范化培训过程中师生双方存在的主要问题。

本研究开展初期，通过双向量表调查发现学员对少部分青年教师的责任心和教学态度评价不高，其原因可能与青年教师临床任务繁重和科室教师紧缺相关。我们后期总结了教学评审经验，制定了教学考核及奖励政策，提高了临床医师教学意识，主动参与教学。对比98名传统教学组和156名手术视频教学组住培学员教学满意度和考核成绩，结果表明手术视频教学组学生对带教教师技术指导(P=0.021)、教学能力(P<0.001)、责任心(P=0.021)和工作态度(P=0.011)满意度均高于传统教学组，见图2；视频教学组考核成绩为(89.7±5.4)，传统教学组考核成绩为(83.6±4.5)，差异具有统计学意义(P<0.001)，见表3。这表明手术视频教学结合双向量化评分的教学体系切实可行，有助于提高教学质量。经过4年时间的不断探索，我们形成了以中华医学会外科学分会常委为学科带头人，微创外科医师专业委员会委员为微创视频教学组组长和数名国内知名腹腔镜专家的培训团队。本专科培训的住院医师规范化培训学员，大多成为当地医疗机构重要中坚力量。

图2 传统教学组和视频教学组教学满意度对比

表3 手术视频教学组和传统教学组学生考核成绩比较 分)

总之，腹腔镜手术视频为胃肠外科教学提供了崭新的思路，国内外已有应用腹腔镜手术视频进行临床教学的成功案例[9-11]。在微创手术教学过程中，教师应立足于传统教学手段，把腹腔镜手术视频教学作为外科教学的有机组成部分，取长补短，不断优化教学体系、提高教学质量，培养新时代微创外科人才。