卒中后认知障碍的危险因素分析

邱晓雪，陈红霞，李世文，林杰

卒中在我国的发病率呈逐年升高趋势，而认知障碍是卒中后的常见症状。卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指在卒中发生后6个月内出现达到认知障碍诊断标准的一系列综合征[1]。研究显示PSCI的发生率高达80%[2]，PSCI会严重影响患者的生活质量和日常活动。本研究通过对缺血性卒中患者的临床资料进行研究，分析PSCI的危险因素，以期早期识别、及时进行干预。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性纳入2018年6月-2019年6月于邯郸市第一医院神经内科连续收治的急性缺血性卒中患者。

纳入标准：①年龄≥18岁；②缺血性卒中的诊断均符合中华医学分会1995年全国第四次脑血管病学术会议[3]通过的标准；③发病时间＜2周；④生命体征平稳；⑤研究数据齐全。

排除标准：①既往存在认知障碍；②脑血管病以外其他原因引起认知损害的疾病；③因意识障碍、重度失语、听力障碍、视力障碍、严重运动和感觉障碍等不能配合认知量表检查；④TIA、出血性卒中、颅内占位；⑤接受介入再通治疗；⑥研究期间脑梗死复发。

1.2 资料收集 收集所有患者的临床资料，一般资料包括性别、年龄、受教育程度（文盲、小学、初中及以上）、高血压史、糖尿病史、既往卒中史、TOAST分型；影像学资料包括梗死面积、梗死部位（额叶、顶枕叶、颞叶、基底节/丘脑、小脑/脑干）、梗死侧别（优势侧、非优势侧、双侧）、动脉狭窄部位（无动脉狭窄、颅外动脉狭窄、颅内动脉狭窄、两者均有）、动脉狭窄程度、脑白质疏松程度、脑萎缩、陈旧性腔隙性梗死灶数目（无、1～4个、≥5个）以及脑微出血数量（无、1～4个、≥5个）等情况。所有影像学结果均由两名影像学医师背对背进行评定，评定结果不统一的进行小组讨论确定。

梗死面积：根据脑梗死面积Adams分类法[4]，将患者分为小面积：梗死灶直径≤1.5 cm；中面积：梗死灶直径为1.5～3 cm或累及1个以上的解剖部位；大面积：梗死灶直径≥3 cm或累及2个以上的解剖部位。

动脉狭窄程度：分为无狭窄、轻度狭窄（狭窄率＜50%）、中度狭窄（狭窄率50%～69%）和重度狭窄（狭窄率≥70%）。颅内外动脉狭窄程度（%）=（1-狭窄段动脉直径/狭窄远端正常动脉直径）×100%。

脑白质疏松程度：使用年龄相关脑白质改变（age-related white matter changes，ARWMC）量表进行评定，按总分分为无（0分）、轻度（1～4分）、中度（5～10分）、重度（11～30分）。该量表从大脑5个不同区域、左右两侧分别评分，根据4分量表评定白质病变程度：①额叶、颞叶、顶枕叶、幕下区评分：0分，无高信号；1分，点状病灶；2分，病变开始融合；3分，弥散病变累及整个区域，伴或不伴“U”形纤维受累。②基底节区评分：0分，无高信号；1分，1个点状病灶（≥5 mm）；2分，≥2个点状病灶；3分，弥散病变。

脑萎缩：使用全脑皮层萎缩（global cortical atrophy，GCA）和内侧颞叶萎缩（median temporal lobe atrophy，MTA）量表进行评定。①GCA：对整个大脑皮层萎缩程度进行评估，0级：没有皮层萎缩；1级：轻度皮层萎缩，脑沟增宽；2级：中度萎缩，脑回体积缩小；3级：重度萎缩（晚期），“刀刃萎缩”。②MTA：观察脉络膜裂的增宽、颞角扩大以及海马结构高度的变化，0级：没有萎缩；1级：仅有脉络膜裂的增宽；2级：同时伴有侧脑室颞角的扩大；3级：海马体积中度缩小（高度下降）；4级：海马体积重度缩小。GCA≥1级为异常，MTA≥2级为异常。

1.3 认知障碍评定及分组 所有受试者于入院一周内由同一名获得正规量表培训证书的专业神经内科医师完成MMSE、MoCA量表评定，并记录所得分值。MMSE量表总分为30分，认知障碍划界标准为文盲≤17分、小学≤20分、初中及以上≤24分[5]。MoCA量表总分为30分，认知障碍划界标准为文盲≤13分、小学≤19分、初中及以上≤24分[6]。符合MoCA、MMSE任一标准为PSCI组，均不符合两者标准为NCI组。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行数据分析，正态分布的计量资料用表示，组间比较采用t检验；计数资料用频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以是否发生PSCI作为因变量，将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量，采用多因素logistic回归分析PSCI的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入162例急性缺血性卒中患者，平均年龄59.79±6.71岁，PSCI组78例（48.1%），NCI组84例（51.9%）。

2.1 两组一般资料比较 在受教育程度上，PSCI组文盲比例高于NCI组、初中及以上学历比例低于NCI组，PSCI组患高血压比例、既往卒中史比例高于NCI组，差异有统计学意义（表1）。

2.2 两组影像学特征比较 相较于NCI组，PSCI组梗死面积较大，且优势侧梗死比例、陈旧性腔隙性梗死灶数量、脑萎缩程度均高于NCI组，差异有统计学意义（表2）。

2.3 PSCI影响因素分析 多因素logistic回归分析结果显示，高教育水平是PSCI发生的独立保护因素，既往卒中史、梗死面积大、脑萎缩是PSCI发生的独立危险因素；初中及以上PSCI的风险是文盲的0.153倍，既往有卒中史PSCI的风险是无卒中史的2.915倍，中等面积梗死、大面积梗死PSCI的风险分别是小面积梗死的3.907倍和7.710倍，全脑皮层萎缩（GCA≥1级）、内侧颞叶萎缩（MTA≥2级）及皮层和颞叶均萎缩PSCI的风险分别是无脑萎缩的5.449倍、3.286倍和4.494倍（表3）。

3 讨论

卒中发病率逐年上升，已成为我国国民第一位死亡原因，且致残率高达75%[1]。卒中常导致认知功能损害，一项研究显示，约83%的缺血性卒中患者至少有一个认知域损伤，约一半的有多个（＞3个）认知域受损[7]。本研究采用MMSE结合MoCA评分对急性期缺血性卒中患者的认知功能进行评估，结果发现急性期PSCI的发生率为48.1%。国内外研究报道卒中后认知障碍的发病率为41.8%～86.8%[2，8-11]，造成差异较大的原因可能与研究人群、诊断标准及卒中评估时期等不同有关。

表1 两组一般资料比较

表2 两组影像学特征比较

表3 PSCI的多因素logistic回归分析

PSCI不仅影响患者的社会功能和日常生活能力，还可增加患者的死亡率。国内外研究显示PSCI的影响因素众多，不可干预的包括年龄、教育、种族、性别、遗传因素等，可干预的因素包括既往卒中史、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、动脉狭窄、体力活动等[12-14]。本研究结果显示，教育水平、既往卒中史、梗死面积大、脑萎缩是PSCI发生的独立影响因素，与既往研究一致。

高教育水平是影响认知功能的重要因素[15-16]，教育水平越高，认知功能储备也越好，可增加脑细胞突触联系，降低脑损伤对认知功能的破坏，进而降低PSCI患病率[17-18]。既往卒中史同样是PSCI的重要影响因素[19]，研究数据显示，约1/10卒中患者会发生卒中后痴呆，超过1/3的复发性卒中患者会发生认知障碍[20]；其机制为大脑的累积性或扩大性损伤对脑皮质认知领域的联络纤维造成了更为严重的破坏。较大的梗死灶更容易损伤皮质或认知功能区，破坏较多的联络纤维，引起大脑功能的衰退，进而产生认知功能异常。一些功能区域（如额叶）的梗死体积与MMSE评分变化密切相关，梗死体积越大，MMSE评分越低[21]。研究数据显示，卒中后颞叶和整体萎缩均与卒中后痴呆有关[22]，颞叶内侧萎缩对记忆、命名和注意力有重要影响[23]。脑萎缩是指脑体积减小，可导致大脑储备能力下降，引起神经元丢失、皮质层变薄、神经退行性变，从而影响脑细胞代谢和脑的高级认知功能。

综上所述，卒中特征和大脑顺应性是导致卒中后认知功能损伤的重要原因。卒中特征包括反复的卒中发作病史、多发性脑梗死、大面积脑梗死及关键部位梗死。大脑顺应性则包括认知功能储备和大脑储备，与年龄、受教育程度等有关。

本研究也存在一定的局限性。首先，本研究为回顾性研究，且样本量较小，导致结果存在一定的偏倚；其次，未对PSCI患者进行细化分类，也未进行后续随访。今后本课题组将对上述不足加以改进，以便更深入地探索卒中后发生认知障碍的相关因素，为临床干预提供一定的指导。

【点睛】本研究结果显示教育水平、既往卒中史、大面积脑梗死、脑萎缩与卒中后认知障碍的发生有关。