剖宫产术后子宫瘢痕妊娠宫腔镜治疗结局的影响因素分析

刘 航

(成都西区医院 妇科， 四川 成都 614000)

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指孕早期(<12周)妊娠囊着床或部分着床于前次子宫剖宫产瘢痕处，是异位妊娠的一种特殊类型[1]。由于子宫瘢痕处组织薄弱，收缩能力差，因此极易发生子宫破裂、大出血，是剖宫产术后潜在的严重并发症之一[2]。

近年来，随着我国二胎政策的开放，CSP的发病率呈逐年上升趋势。据不完全统计，截止到2019年，我国的CSP发病率达5/10 000[3]，占所有异位妊娠的6.1%。CPS在临床上确诊后，原则上需终止妊娠，且避免期待治疗和盲目刮宫。目前，CSP的治疗方式主要有药物、宫腔镜下子宫瘢痕妊娠切除、腹腔镜下子宫瘢痕妊娠切除、传统开腹子宫瘢痕妊娠切除等。相对于其他治疗方式，宫腔镜下子宫瘢痕妊娠切除能够直视子宫瘢痕妊娠周围组织，可以准确的剥离孕囊，降低了子宫穿孔和大出血的风险，最大限度地保留了患者的生育功能[4]。但是，目前宫腔镜治疗CSP失败的病例时有发生。对此，本研究拟对我院采用宫腔镜治疗CSP的病例进行回顾性分析，以期筛选出CSP宫腔镜治疗结局的影响因素，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 对象

选取2015年1月～2019年12月于我院妇产科采用宫腔镜治疗的CSP患者204例。纳入标准：①符合CSP诊断标准[5]，即具有剖腹产史，已停经，尿β-人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，β-hCG)呈阳性，经超声检查宫腔内及宫颈管未见妊娠囊，子宫下段剖宫产切口处可见孕囊附着，子宫前壁瘢痕处子宫肌层连续性中断、变薄，血流显像提示包块或低速血流信号，且CSP分型为Ⅰ型或Ⅱ型；②患者术前知情多种治疗方式，经比较后优先选择宫腔镜术者；③生命体征平稳，血流动力学稳定者；④确诊CSP后，未接受其它方式治疗者。排除标准：①患有心、肝、肾等严重疾病者；②存在血小板<100×109/L、凝血酶原时间>16 s等凝血功能指标异常者。

宫腔镜治疗CSP失败的标准：①术中宫腔镜不能完全切除病灶组织，或出血>200 mL，止血困难，或子宫穿孔等情况下中转其它方式治疗者；②术后血β-hCG复升者；③术后超声复查提示残留者。

1.2 方法

收集所有CSP患者的年龄、妊娠次数、剖宫产次数、流产次数、孕周、距离上次剖宫产时间、术前β-hCG水平、孕囊直径、子宫瘢痕处肌层厚度、子宫动脉收缩期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)、子宫动脉血管阻力指数(resistance index，RI)等资料。根据宫腔镜术治疗的结局，将入选的204例患者分为手术成功组(n=173)和手术失败组(n=31)。

1.3 统计学处理

采用SPSS 21.0处理数据。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以n(%)表示，组间比较采用卡方检验。采用受试者工作曲线(receiver operator characteristic curve，ROC)确定指标的临界分类点。采用二分类Logistic回归分析CSP宫腔镜术治疗结局的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 宫腔镜治疗CSP患者的一般资料

本研究纳入的204例患者中，年龄28～41岁，均为单胎妊娠；104例妊娠2次，100例妊娠3次；148例有1次剖宫产史，56例有2次剖宫产史；此次发病距离上次剖宫产时间为1.2～8.7年；孕周为40～74 d，术前β-hCG为33 258.73～56 829.81 mIU/mL，孕囊直径2.64～4.63 cm，子宫瘢痕处肌层厚度0.21～0.42 cm，子宫动脉PSV 34.26～85.53 cm/s，子宫动脉RI 0.27～0.54。204例患者中，CSP Ⅰ型128例，占62.75%，Ⅱ型76例，占37.25%。

2.2 CSP宫腔镜治疗结局的单因素分析

CSP宫腔镜治疗成功组与失败组的年龄、妊娠次数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与手术失败组相比，成功组的剖宫产次数更少、孕周更短、术前β-hCG、孕囊直径和子宫动脉PSV均更低，距离上次剖宫产时间更长、子宫瘢痕处肌层更厚、子宫动脉RI更高，差异均具有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 CSP宫腔镜治疗结局的单因素分析

2.3 孕周、β-hCG、孕囊直径、子宫瘢痕处肌层厚度、子宫动脉PSV和子宫动脉RI的临界分类点

由于孕周、β-hCG、孕囊直径、子宫瘢痕处肌层厚度、子宫动脉PSV和子宫动脉RI均为连续变量，故分别绘制ROC曲线，以确定其临界分类点。孕周的临界分类点为53 d(AUC 95%CI：0.899～0.983)，β-hCG为38 228.90 mIU/mL(AUC 95%CI：0.564～0.672)，孕囊直径为3.3 cm(AUC 95%CI：0.693～0.917)，子宫瘢痕处肌层厚度为0.29 cm(AUC 95%CI：0.666～0.897)，子宫动脉PSV为57.3 cm/s(AUC 95%CI：0.909～0.995)，子宫动脉RI为0.385(AUC 95%CI：0.864～0.970)，见表2。

表2 孕周、β-hCG、孕囊直径、子宫瘢痕处肌层厚度、子宫动脉PSV和子宫动脉RI的临界分类点

2.4 CSP宫腔镜治疗结局影响因素的二分类Logistic回归分析

将CSP宫腔镜治疗的结局作为因变量(0=成功，1=失败)，将表1中P<0.2的影响因素(年龄、剖宫产史、距离上次剖宫产时间、孕周、术前β-hCG、孕囊直径、子宫瘢痕处肌层厚度、子宫动脉PSV、子宫动脉RI)作为自变量进行二分类Logistic回归分析(强制纳入法)。所有自变量均设置为分类变量，其中孕周、术前β-hCG、孕囊直径、子宫瘢痕处肌层厚度、子宫动脉PSV、子宫动脉RI依据临界点分类，自变量赋值见表3。

表3 自变量赋值表

结果显示，Logistic回归模型能够将79.0%的观测正确分类(见表4)。其中，剖宫产史(2次)、孕周>53 d、术前β-hCG>38 228.90 mIU/mL、孕囊直径>3.3 cm、子宫动脉PSV>57.3 cm/s、子宫动脉RI≤0.385是CSP宫腔镜治疗失败的危险因素(均P<0.05)；距离上次剖宫产时间≥5年、子宫瘢痕处肌层厚度>0.29 cm是CSP宫腔镜治疗成功的有利因素(均P<0.05)。

表4 CSP宫腔镜治疗结局影响因素的二分类Logistic回归分析

3 讨论

CSP作为一种特殊的异位妊娠，是一种能导致子宫破裂、大出血、丧失生育力，甚至死亡等高风险的疾病。目前认为CSP与剖宫产后子宫瘢痕恢复欠佳、宫腔内的微环境有关[6, 7]。虽然宫腔镜治疗CSP的创伤小、恢复快，但失败病例仍时有发生。对此，分析CSP宫腔镜治疗结局的影响因素，对提高宫腔镜治疗CSP的成功率具有积极意义。本研究利用单因素分析得出可能影响CSP宫腔镜治疗结局的相关因素，并利用ROC曲线分别确定相关因素的最佳临界值，提高了研究结果的可靠性。

本研究显示，剖宫产史(2次)、孕周>53 d、术前β-hCG>38 228.90 mIU/mL、孕囊直径>3.3 cm、子宫动脉PSV>57.3 cm/s、子宫动脉RI≤0.385是宫腔镜治疗CSP失败的危险因素；距离上次剖宫产时间≥5年、子宫瘢痕处肌层厚度>0.29 cm是宫腔镜治疗CSP成功的有利因素。剖宫产次数越多，瘢痕憩室形成的概率越大[8]，且多次剖宫产后，憩室壁残余肌层厚度越薄[9, 10]，导致宫腔镜无法修复子宫局部缺陷，甚至可能使子宫瘢痕处肌层更薄，从而导致手术失败。孕周时间越长(>53 d)，滋养细胞在子宫瘢痕处深着床的可能性更大，使得孕囊周围形成丰富的新生血管，导致宫腔镜电切环不易完全清除瘢痕深处的滋养细胞，增加了手术大出血和手术失败的风险。β-hCG作为一种糖蛋白激素，β-hCG水平越高，滋养细胞的活性和数量越高[11]。PSV、RI客观上也反映了子宫瘢痕的血流丰富程度[12]，瘢痕周围的血供丰富，充分清除滋养细胞的难度更大，导致宫腔镜术中出血的风险高，易造成手术失败。孕囊直径越大，覆盖瘢痕的面积越大，滋养细胞周围的新生血管侵及瘢痕肌层更深入，更易形成动静脉瘘[13]，大大增加了术中出血的风险。子宫瘢痕处肌层收缩能力差，是子宫中最薄弱之处，也最易被滋养细胞侵及或穿透。距离上次剖宫产时间越长，子宫瘢痕处肌层更厚，避免了滋养细胞侵入子宫瘢痕的细胞外基质，宫腔镜术时更能彻底清扫滋养细胞，从而提高了宫腔镜治疗CSP的成功率。

综上所述，剖宫产史、孕周、β-hCG、孕囊直径、子宫动脉PSV、子宫动脉RI是CSP宫腔镜治疗结局的影响因素。临床诊疗工作中，可以根据上述指标对于CSP患者是否适宜选择宫腔镜治疗进行预测，具有一定的临床指导意义。然而本研究作为回顾性研究，样本量偏少，仍需大样本、多中心的研究进一步验证。