寒区非体外循环下冠状动脉旁路移植术后低氧血症危险因素分析

孙 彪，李保银，韩宏光，赵科研，王辉山

1.锦州医科大学 北部战区总医院 研究生培养基地，辽宁 沈阳 110016；2.北部战区总医院 心血管外科，辽宁 沈阳 110016

寒区是指最冷月份平均温度0℃～10℃的地区，大多集中于我国的北部地区，其冠心病的发病率呈逐年上升趋势[1-2]。美国心脏病学会/美国心脏协会指南将冠状动脉旁路移植术作为左主干病变及多支病变的标准治疗[3]。近年来，非体外循环冠状动脉旁路移植(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)逐渐成为主流术式。有研究报道，术后呼吸系统并发症发生率为13.6%～23.2%，呼吸系统并发症主要表现为低氧血症[4-5]。术后发生低氧血症可进一步加重心功能不全，延长呼吸机辅助通气时间，同时增加肺部及肺部以外并发症的风险，从而影响手术效果与预后转归。目前，国内对寒区OPCABG术后低氧血症的危险因素分析及临床治疗策略鲜有报道。基于此，本研究旨在探讨寒区OPCABG术后患者低氧血症相关危险因素，以期为临床治疗与预防提供理论依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取北部战区总医院自2018年11月至2019年11月收治的844例行单纯OPCABG手术患者为研究对象。纳入标准：首次择期实施单纯OPCABG手术；年龄≥18岁；冠脉造影病变数量≥1支。排除标准：呼吸道畸形或解剖结构异常者。根据术后是否发生低氧血症将其分为低氧血症组(n=258)与非低氧血症组(n=586)。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 记录两组患者一般资料，包括性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、吸烟史等。记录两组患者术前检验指标，包括血红蛋白(hemoglobin；haemoglobin，HGB)、总胆红素(total bilirubin，TBIL)、直接胆红素(direct bilirubin，DBIL)、间接胆红素(indirect bilirubin，IBIL)、肌酐(creatinine，CREA)、超敏C-反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hCRP)、高敏肌钙蛋白T(high sensitive troponin，TNT-HSST)与氨基末端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)。记录两组患者围术期资料，包括搭桥支数、术后血红蛋白(hemoglobin，Hb)、C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、累计引流量等。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 低氧血症组患者年龄、BMI、糖尿病比例、吸烟史比例均高于非低氧血症组，射血分数低于非低氧血症组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者其余一般资料比较，差异均无统计学意(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较/例(百分率/%)

2.2 两组患者术前检验指标比较 低氧血症组患者的TBIL、IBIL水平均明显低于非低氧血症组，而NT-proBNP明显高于非低氧血症组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术前检验指标比较

2.3 两组患者围术期资料比较 低氧血症组患者的术后Hb低于非低氧血症组，机械辅助通气时间、ICU停留时间、累计引流量、住院天数均大于非低氧血症组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者围术期资料比较

2.4 多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析显示，寒区OPCABG术后低氧血症的独立影响因素为年龄、BMI、吸烟史、IBIL(P<0.05)。见表4。

表4 寒区OPCABG术后低氧血症的多因素Logistic回归分析

3 讨论

冠心病作为一种常见疾病，其发病率逐年上升，与人口老龄化、饮食结构以及环境因素密不可分，寒区尤甚。OPCABG相对于传统的体外循环手术，很大程度上缩短了手术时间、减少心肺功能的损伤，但术后并发症的发生率居高不下，为心外领域临床工作的重点和难点。低氧血症是OPCABG术后呼吸系统主要并发症，寒区因气候因素及地域差异，其病情特点与其他地区有极大差别[6-7]。因此，探讨寒区OPCABG术后低氧血症的危险因素，降低低氧血症发生率，对于预防和避免寒区OPCABG术后低氧血症具有重要意义。我国寒区气温由南向北逐渐降低，冬季严寒且持续时间长，寒冷低温直接或反射性引起产热反应动员、交感神经系统兴奋等一系列变化，致使心脏负担加重[8]。

本研究结果显示：寒区OPCABG术后低氧血症的独立影响因素为年龄、BMI、吸烟史、IBIL(P<0.05)。高龄患者由于长期心肌缺血使其心功能受损，低氧血症可加重心功能不全。老年患者各器官储备量明显下降，易患有呼吸系统疾病，术前高龄患者存在肺毛细血管通透性增加、肺循环阻力增加、通气体弥散障碍以及气血流比值失调等病理生理改变，生理上存在潜在的低氧血症[9]。冠心病发作后，呼吸系统功能急剧恶化，OPCABG术后患者出现低氧血症。寒区吸烟率普遍高于其他地区，烟草燃烧产生多种毒性物质，人体吸入后减弱呼吸道柱状上皮细胞的纤毛运动，降低巨噬细胞免疫功能，气管平滑肌会发生痉挛，呼吸道腺体分泌增加，此时小气道内聚集大量的黏液，通气功能障碍，最终会导致患者出现肺不张、阻塞性肺炎[10]。长期大量吸烟也会加重肺泡上皮细胞的损伤，造成患者肺功能受损。在肺功能异常的基础上，加之心脏手术创伤，尤其在胸膜腔开放时，肺表面活性物质的减少，易出现低氧血症。相关研究表明，大多数肥胖患者往往因慢性炎症反应和氧化应激作用，产生异常细胞因子和急性期反应物，明显上调促炎信号通路，最终损坏细胞膜。肥胖患者术后炎症性损伤的加剧，氧供减少，耗氧增加，从而增加了术后低氧血症发生的风险。IBIL作为一种内源性的抗氧化剂，通过其卷曲结构上的共轭双键，能够与多种类型自由基结合还原，从而发挥抗氧化作用。除此之外，IBIL具有抑制脂类过氧化物产生、提高机体免疫应答水平等多种功能作用，对于机体细胞具有重要的保护作用。在正常范围内，胆红素水平越高，对低氧血症的抑制作用就越强，生理范围内轻度升高的胆红素水平可以减轻肺损伤。胆红素浓度如果超过一定程度，往往伴有明显的毒性效应[11-12]。

综上所述，低氧血症是寒区OPCABG术后最常见的并发症之一，为围术期多种因素的叠加效应。年龄、BMI、吸烟史、IBIL为寒区OPCABG术后低氧血症的独立危险因素。本研究为单中心的调查研究，纳入患者数量有限，需进行多中心及更大样本量的深入研究。