子宫内膜异位症患者的卵巢储备功能对体外受精-胚胎移植治疗方案的选择的影响

吴凤琴，曾 亮，雷瑞芸，刘 莉

（1.陕西省商洛市中医院，商洛 726000；2.陕西省商洛市中心医院，商洛 726000）

子宫内膜异位症是临床上较为常见的一种妇科疾病，现有的研究表明其发病与雌激素水平密切相关，此病多见于育龄期女性，而其中合并不孕的患者则占了30%［1-3］。因此对于子宫内膜异位症的处理则显得非常重要。目前，对于子宫内膜异位症患者的处理方案选择目前仍然存在一些争议［4，5］。对于子宫内膜异位症合并不孕的患者进行体外受精－胚胎移植治疗时，常用的方案包括有短方案、长方案以及超长方案等［6，7］。但对于哪种治疗方案对于子宫内膜异位症合并不孕的患者更为适用，研究结果尚没有得到特别有力的证据［8，9］。本文旨在子宫内膜异位症患者的卵巢储备功能对体外受精-胚胎移植治疗方案的选择的影响，为临床上子宫内膜异位症合并不孕的患者的治疗方案选择提供一定的科学依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2013年1月～2016年12月在我院行体外受精-胚胎移植治疗的子宫内膜异位症患者200例，对其临床资料进行回顾性分析。所有入选患者均在我院证实为子宫内膜异位症合并不孕。纳入标准：①选取以“子宫内膜异位症”为导致不孕的主要因素的患者；②子宫正常，月经周期26～35d，基础促卵泡激素＜10IU/L；③本研究前未接受体外受精-胚胎移植治疗，体重指数为18～25kg/平方米，年龄25～40岁。④经腹腔镜检查或开腹确诊为子宫内膜异位症，根据照美国生育协会1985年修正版手术分期［10］为期Ⅲ～Ⅳ期。 根据男方精液情况判断，本研究所有人适合IVF方式进行授精。

1.2 治疗方法

1.2.1 分组采用AFC（窦卵泡计数）做为卵巢功能的评判标准，AFC小于等于7做为卵巢储备降低的界定指标。根据治疗方案及卵巢储备功能差异分为A组（采取超长方案，卵巢储备功能正常）、B组（采取长方案，卵巢储备功能正常）、C组（采取超长方案，卵巢储备功能低下）、D组（采取短方案，卵巢储备功能低下）。

1.2.2 降调A组和C组患者在月经周期第1～4天予达菲林（长效促性腺激素释放激素激动剂）治疗，剂量为3.75mg，方法为皮下注射，治疗多次后，再最后一次予长效促性腺激素释放激素激动剂后第28～34d对患者进行超促排卵处理；B组患者在月经周期第19～20天予达菲林治疗，剂量为0.8～1.3mg，方法同A、C组患者，待患者下次月经周期第3～5d开始进行超促排卵处理；D组患者在月经周期第1～3天予短效促性腺激素释放激素激动剂达必佳治疗，剂量为0.1mg/d直至夜针日，方法为皮下注射，待患者月经周期第3～5d天开始进行超促排卵处理。

1.2.3 超促排卵采用剂量为75 IU的丽申宝或果纳芬等促性腺激素对所有入选患者进行促排卵处理，促性腺激素的应用剂量则由窦状卵泡数目以及基础激素水平共同决定。根据卵泡具体情况决定是否使用注射用尿促性素，在完成促排卵处理后，对患者的卵泡发育情况进行监测。

1.2.4 取卵和胚胎移植对患者的卵泡发育情况进行监测，待超过2个卵泡≥18 mm［11］的时候当天晚上给予予剂量为5 000－10000IU的绒毛膜促性腺激素肌注，36h后取卵处理，与此同时采集其配偶精液进行体外受精，3天后进行冷冻胚胎待解冻移植或新鲜周期移植。移植条件包括以下几个方面：① 患者糖类抗原125以及血清孕酮的水平正常②患者未出现宫腔积液的情况；③在进行移植当天对患者内膜厚度进行检测，内膜形态均匀，厚度为8～14 mm；④未出现卵巢过度刺激综合征，获卵数不超过20枚。所有入选患者在移植、超促排卵以及降调之前均需对其CA125水平进行抽血检测。

1.2.5 随访及黄体支持所有患者在冷冻胚胎待解冻移植周期的拟排卵日、新鲜周期的取卵日开始每天予剂量为60mg的黄体酮注射液维持处理，注射方式为肌肉注射。待完成移植2周后对所有入选患者进行抽血化验，血清HCG水平＞40 miu/mL者则视为生化妊娠；超声检查在移植后第28～35天进行，可见原始心管搏动和胚芽者确定为临床妊娠。根据不同手术分期对患者进行相应的随访。

1.3 统计学分析数据分析采用SPSS 19.0统计学软件，采用均数±标准差表示计量资料，组间数据比较采用t检验方法；用率表示计数资料，采用卡方检验的方法对两组间计的数据进行比较。当P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料A组与B组、C组与D组间原发不孕率（t=0.0013，P=0.971；t=0.004，P=0.949）、不孕年限（t=0.463，P=0.278；t=0.395，P=0.262）、体重指数（t=0.474，P=0.558；t=0.270，P=0.649）、年龄（t=0.387，P=0.642；t=0.825，P=0.493）、应用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）的CA125 水平（t=0.026，P=0.879；t=0.647，P=0.252）、基础窦状卵泡数目（t=0.389，P=0.564；t=0.278，P=0.479）、基础雌二醇水平（t=0.383，P=0.656；t=0.448，P=0.269）、基础黄体生成素值（t=0.378，P=0.545；t=0.773，P=0.259）、基础促卵泡激素水平（t=0.872，P=0.251；t=0.737，P=0.194）以及卵巢囊肿手术剥除率（t=0.127，P=0.722；t=1.387，P=0.239）差异不明显，均无统计学意义（P＞0.05）；A组较B组、C组较D组应用GnRH-a的剂量明显升高（P＜0.05），CA125水平在应用GnRH-a后也明显降低（P＜0.05）。与C组比较，A（t=4.062，P=0.044）、B组（t=10.735，P=0.001）卵巢囊肿手术剥除率均明显降低，D组（t=3.507，P=0.061）无统计学差异，见表1。

2.2 超促排卵情况比较A组较B组、C组较D组的促性腺激素使用总量（t=8.263，P=0.02；t=7343，P=0.006）、天数（t=6.276，P=0.008；t=5.149，P=0.005）以及启动剂量（t=0.534，P=0.642；t=4.762，P=0.046）均明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.05），但优质胚胎数（t=4.325，P=0.045；t=8.610，P=0.035）、可移植胚胎数（t=6.789，P=0.037；t=0.076，P=0.755）、卵裂数（t=2.871，P=0.004；t=2.473，P=0.017）、受精数（t=8.123，P=0.006；t=4.724，P=0.007）、获卵数（t=3.648，P=0.002；t=3.689，P=0.003）以及夜针日雌二醇水平（t=3.678，P=0.007；t=4.974，P=0.017）均明显降低（P＜0.05）。与B组比较，A组的受精率（t=7.720，P=0.005）明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.05），具体详见表2。

表1 临床资料比较

表2 超促排卵情况比较

2.3 新鲜周期妊娠结局比较与B组比较，A组的新鲜周期移植例数（χ2=6.308，P=0.021）明显升高，但活产例数（χ2=10.918，P=0.001）、临床妊娠例数（χ2=6.881，P=0.009）、生化妊娠例数（χ2=3.987，P=0.046）以及胚胎着床例数（χ2=4.499，P=0.034）均明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。C组较D组的新鲜周期移植例数高（χ2=0.159，P=0.369），但活产例数（χ2=0.397，P=0.529）、临床妊娠例数（χ2=0.125，P=0.724）、生化妊娠例数（χ2=0.072，P=0.788）以及胚胎着床例数（χ2=0.001，P=0.976）均无明显差异，无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.4 冷冻胚胎待解冻移植周期累积妊娠结局比较与B组比较，A组的的冷冻胚胎待解冻移植周期移植例数明显升高（χ2=19.699，P＜0.0001），活产例数（χ2=3.851，P=0.049）、临床妊娠例数（χ2=0.125，P=0.724）、生化妊娠例数（χ2=5.725，P=0.017）以及胚胎着床例数（χ2=5.176，P=0.023）均明显降低差异具有统计学意义（P＜0.05）。C组较D组的FET冷冻胚胎待解冻移植周期移植例数明显降低（χ2=6.525，P=0.011），但活产例数（χ2=0.001，P=0.976）、临床妊娠例数（χ2=6.525，P=0.011）、生化妊娠例数（χ2=0.050，P=0.823）以及胚胎着床例数（X2=0.017，P=0.896）差均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表3 新鲜周期妊娠结局比较

表4 冷冻周期妊娠结局比较

3 讨论

子宫内膜异位症是我国临床上较为常见的一种妇科疾病，其特征为子宫腔被覆黏膜以外的部位出现具有生长功能的子宫内膜组织［12］。该类患者主要临床表现有不孕、月经异常以及盆腔疼痛等［13-14］。

本文旨在子宫内膜异位症患者的卵巢储备功能对体外受精-胚胎移植治疗方案的选择的影响，为临床上子宫内膜异位症合并不孕的患者的治疗方案选择提供一定的科学依据。研究结果显示，在囊肿剥除手术率方面，与A、B组比较，C、D组囊肿剥除手术率明显升高，提示C、D组患者出现的卵巢储备功能低下情况可能是由于手术损伤程度相对较大所致。有研究表明行体外受精-胚胎移植治疗前予GnRH-a肌注半年对卵子质量的提高有着较好的效果，不仅可以在一定程度上提高患者的胚胎种植率还可以提高妊娠率，但同时也存在部分学者认为卵巢功能会随着GnRH-a 的大量应用而被长久的抑制，最终导致卵子质量降低、获卵数目变少，对体外受精-胚胎移植的妊娠结局产生影响［15］。本研究发现，A组较B组、C组较D组的促性腺激素使用总量、天数以及启动剂量均明显升高，差异具有统计学意义，但优质胚胎数、可移植胚胎数、卵裂数、受精数、成熟卵母细胞数、获卵数、小于14 mm的卵泡数、以及夜针日雌二醇水平均明显降低。表明大剂量的GnRH-a使用会对患者的卵巢功能起到不同程度的抑制作用。由于持续的高CA125水平可导致患者的宫腔微环境出现改变，从而导致体外受精-胚胎移植的成功率出现不同程度的下降，因此CA125水平在进行胚胎移植前必须控制在正常范围内，而冷冻胚胎待解冻移植周期在在进行胚胎移植前也需给予一定剂量的GnRH-a进行处理［16-17］。本研究结果显示，与B组比较，A组新鲜周期及解冻周期活产率、临床妊娠率、生化妊娠率以及胚胎着床率明显降低，这与相关类似研究结果相一致，表明对卵巢储备功能正常的子宫内膜异位症患者使用大剂量的GnRH-a可导致其体外受精-胚胎移植的成功率出现不同程度的下降。但C组与D组新鲜周期及解冻移植周期活产率、临床妊娠率、生化妊娠率以及胚胎着床率差异均无统计学意义。我们分析可能是因为C组与D组患者自身卵巢储备功能相对低下使得体外受精-胚胎移植的成功率出现限制，但是行体外受精-胚胎移植的短方案处理对于此类患者而言，对其获卵质量潜力的提高可以起到一定的帮助。

对于卵巢储备功能正常的子宫内膜异位症不孕患者而言，其最好的体外受精-胚胎移植治疗方案是在进行长方案治疗取卵后进行冷冻胚胎，然后在治疗子宫内膜异位症后行冷冻胚胎待解冻移植。