钛网在前牙、前磨牙即刻种植中引导骨再生的临床效果分析

张晓东，王旋宇 ，薛魁 ，王敏 ，刘青 ，朱晨晨

足够的骨容量是种植成功的重要前提[1],拔牙后的愈合过程会导致一定程度的骨萎缩(拔牙6个月后水平骨丢失29%～63%，垂直骨丢失11%～22%[2],对种植体的预后带来挑战。即刻种植能有效预防牙槽骨的生理性吸收和萎缩， 保持牙槽骨的高度和宽度，使骨丧失达最小，同时保持牙龈及牙间乳头的形态和高度，使其更符合生物力学要求，拔牙后即刻种植能减少手术次数，缩短疗程，使种植体的定位更加符合生物力学要求，达到理想的解剖位置[3]。引导骨组织再生技术(guidedboneregeneration,GBR)和骨移植材料的使用以及二者的结合逐渐成为临床增加骨体积最常用的方案[4]。GBR 主要通过使用骨膜下屏障来增加骨体积，钛网作为一种不可吸收性屏障膜，以其良好的生物相容性和优异的机械性能广泛应用于GBR[5]。Louis 等[6]研究发现即使在大骨腔的情况下钛网也能以可预测的方式维持较高的空间。本研究通过在即刻种植手术中分别采用钛网和胶原生物膜引导骨组织再生，以探讨钛网在临床中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2016年5月—2018年10月我院收治的48例因重度牙周病和外伤需即刻种植手术的患者作为研究对象，以就诊的时间不同分为A组和B组，每组24例。A组患者男14例,女10例，年龄20～72(44.2±6.1)岁；共34颗植体，其中前牙21颗，前磨牙13颗。B组患者男13例，女11例，年龄23～69(43.5±4.9)岁；共32颗植体，前牙19颗，前磨牙13颗。为避免其他因素干扰本研究结果，将上、下颌后牙区种植的患者排除在外，并排除重度吸烟者(>10支/天)、既往有重大系统性疾病(肿瘤或先天畸形等)者。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经蚌埠医学院第二附属医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 实验材料 钛网(韩国奥齿泰公司)，胶原生物膜、骨粉(烟台正海生物科技股份有限公司)，种植体(瑞士straumann 公司)，CBCT(德国KaVo eX-am 3D)

1.3 实验方法 所有手术均由同一手术团队操作。常规术区消毒，局部浸润麻醉下切开粘骨膜，翻瓣，暴露种植区，微创拔除病灶牙，刮尽肉芽组织，按预先手术设计，常规预备种植窝，植入植体，要求植体具备进入牙槽骨3 mm以上,有一定的初期稳定性，骨缺损区植入骨粉，A组将大小合适的钛网以螺栓固定在植体上，B组在植入骨粉上覆盖胶原生物膜，粘骨膜减张拉拢缝合以达到初期封闭。术后指导患者24 h内局部冷敷，并使用0.12%的洗必泰溶液漱口，口服抗生素2日。比较2组患者术后24 h局部疼痛、肿胀以及伤口裂开情况。术后10 d拆除缝合线，对种植体周围创口的愈合程度进行检查，并观察胶原生物膜和钛网是否发生外露。术后3、6个月拍摄CBCT对植骨区域的骨再生情况进行检查，观察种植体的松动程度及稳定性,术后6个月时确定是否可正常行义齿修复。

1.4 评价标准

1.4.1 疼痛分级(采用世界卫生组织 WHO 疼痛分级标准) 0级：无痛；l级(轻度疼痛)：有疼痛感但不严重，不影响睡眠；2级(中度疼痛)：疼痛明显，不能忍受，影响睡眠，要求用镇痛药；3级(重度疼痛)：剧烈疼痛，难以忍受，严重影响睡眠，需要镇痛药。

1.4.2 肿胀分级 轻度：术区肿胀；中度：术区及颊粘膜肿胀；重度：术区、颊粘膜及半侧面部肿胀。

1.4.3 骨质分级(术后即刻拍摄的CBCT 作为观察基点) 优：X线片显示骨缺损区骨密度明显增高，与周围颌骨之间的界限不清或骨缺损区全部被新骨替代。良：X线片显示骨缺损区骨密度增高，与周围领骨之间有较明显的界限或骨缺损区明显缩小，大部分被新骨替代。差：X线片显示骨缺损区骨密度无变化，与周围颌骨之间有明显的界限或骨缺损区大小变化不明显，很少被新骨替代。

1.5 统计学方法 使用SPSS 20.0处理数据，计数资料以n，%表示，采用χ2检验，不符合正态分布的等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术后24 h疼痛、肿胀分级、伤口裂开情况比较 2组患者在24 h后疼痛、肿胀分级、创口裂开情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者术后24 h疼痛、肿胀分级、伤口裂开情况比较

2.2 2组患者术后10 d植体周围创口愈合程度比较 2组患者术后10 d植体周围创口愈合程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者术后10 d植体周围创口愈合程度比较

2.3 术后3、6个月植骨区域骨再生、稳定性及修复情况比较 术后3、6个月A组骨再生情况显著优于B组，差异有统计学意义(P<0.05),术后6个月A组种植体稳定性与B组相比，差异有统计学意义(P<0.05)，术后6个月检查是否可行义齿修复，2组患者比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 术后3、6个月植骨区域的骨再生、稳定性及修复情况比较

3 讨论

拔牙后的愈合过程需要6～12个月，在此期间44%甚至更多的牙槽嵴会发生水平及垂直向骨吸收[7]，研究[8-9]发现无论是否使用骨再生材料，即刻种植在维持牙槽骨形态及降低拔牙后骨吸收方面均具有较高的潜力。引导性骨再生技术的引入建议在即刻种植过程中使用屏障膜，尽管GBR有许多优点，但由于软组织的塌陷，很难维持理想的骨再生空间，而膜实际上起着物理屏障的作用，阻止上皮细胞和成纤维细胞迁移到缺损处[10]。屏障膜必须符合Scantlebury所描述的特定设计标准，如生物相容性、空间制造性、细胞闭塞性、组织整合性和临床可操作性[11]。屏障膜分为可吸收膜和不可吸收膜，可吸收膜有胶原膜、交联或非交联膜等，不可吸收膜包括聚四氟乙烯，钛箔，钛网等[12]。胶原生物膜作为可吸收膜之一，在降低组织损伤风险方面具有较高的优势，坚硬的可吸收膜促进骨再生的程度可与不可吸收膜相媲美[13]，然而其吸收程度不可预测,且无法在不坍缩的情况下保持骨缺陷区的形状[14]。钛网作为不可吸收膜之一，具有优异的力学性能，可以稳定膜下骨移植物，提供体积稳定性，且不受覆盖肌肉活动的影响，它的可塑性允许弯曲、塑形和适应任何独特的骨缺损[15]。此外，我们认为钛网表面光滑，比可吸收材料更不容易受到细菌污染[16],且曝光率低于聚四氟乙烯膜[17],若术后钛网暴露，无须立即移除，因为其孔隙结构允许适当的血管供应到下层组织，而不会干扰血流[18]。

本研究中患者被随机分为2组，分别采用钛网和胶原生物膜引导骨再生，结果发现在术后24 h患者疼痛、肿胀以及创口裂开方面，二者并无显著的统计学差异，提示我们在降低术后反应方面，胶原生物膜以及钛网均有较好的优势。然而术后3、6个月通过CBCT对植骨区域的骨再生情况进行比较，发现钛网引导骨再生的效果显著优于胶原生物膜，表明钛网作为一种不可吸收膜在引导骨再生方面具有较高的临床应用价值。Briguglio等[19]对钛网在GBR中使用的文献进行系统性回顾，发现钛网结合移植物使用已成为一种有前景的方法来修复复杂的萎缩部位，Her等[18]研究发现钛网结合植骨可以实现实质性的骨增强，且在愈合过程中暴露的钛网并不一定会影响最终的治疗结果。Maiorana等[20]研究发现钛网暴露可导致早期移植物吸收约为15%～25%，但并未引起任何显著并发症。导致钛网暴露的主要原因有钛网的硬度以及因切割、修剪和弯曲而产生的锋利边缘[21-22]。本研究结果与前述研究相似，A组患者中共发现6例钛网暴露，经严格的口腔卫生控制及抗感染治疗后，无任何临床感染症状，且未影响最终引导骨再生的临床效果。

综上所述，钛网作为近年来临床使用率较高的不可吸收膜之一，在引导骨再生方面具有较高的应用价值，可被临床推广使用。然而本研究仍存在一定的局限性，如样本量小、术后随访时间短以及缺乏组织学分析等，为进一步验证本研究结果，需研究其组织学表现、形态计量学分析以及种植体负重后的长期生存率。