神经内镜手术治疗幕上高血压脑出血的疗效及预后分析

田开浩

幕上高血压脑出血(supratentorialhypertensiveintracerebralhemorrhage,SHICH)是脑卒中患者常见并发症之一，其发生率约为18.8 %～47.6 %[1]。脑部血肿占位可进一步引发脑组织损伤，及时清除血肿降低颅内高压有利于稳定患者生命体征[2]。目前常采用的外科手术治疗形式多样，包括有血肿穿刺、开颅手术、钻孔引流术等[3]。其中以开颅手术最为常见，近年来新型神经内镜微创手术亦逐渐应用于脑出血相关疾病治疗中[4]，因其以神经导航建立为前提，在施术前即可模拟穿刺计划，术中获取视野更清晰，更符合外科微创理念。但目前该手术尚未完全普及于SHICH治疗中，相较于传统术式的实际应用优势尚需进一步证实，对此，本研究将对上述两类术式在SHICH患者治疗中的临床效果进行探究，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年2月—2020年5月我院收治的SHICH患者102例，按照随机数字表法分为开颅组(n=49)和内镜组(n=53)。内镜组男28例，女25例；年龄50～77(63.21±12.14)岁；出血部位：基底节区30例，皮层11例，丘脑8例，破入脑室4例；高血压史41例，糖尿病史38例。开颅组男25例，女24例；年龄52～78(64.87±12.54)岁；出血部位：基底节区26例，皮层12例，丘脑8例，破入脑室3例；高血压史39例，糖尿病史34例。纳入标准：符合脑血压脑出血诊断标准[5]；CT确诊为幕上出血，血肿量30 mL以上。排除标准：年龄>80岁；GCS评分<6分；由外力导致脑部出血；合并有凝血功能障碍；合并有颅内恶性肿瘤。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组行传统开颅术式，对患者于仰卧位下实施气管插管与全麻，经CT定位后以血肿最厚部位连接脑表面最近处作为中心点，作直线切口，切口长度为6 cm，随后将头皮逐层切开，钻孔穿刺作3 cm直径骨窗，抽吸颅内血肿，待患者颅压下降后经穿刺通道切开脑皮质，于显微镜下清除血肿，清除效果满意后行硬脑膜减张缝合。观察组行神经内镜微创手术，患者同样于仰卧位下行全麻麻醉，将头部置于高位，采用梅菲尔德头架，以神经导航作为定位指导，确定穿刺部位、指向与深度，随后以穿刺点为中心，做与中线平行方向的直线切口，切口长度在4.5 cm左右，随后采用铣刀作3 cm直径骨窗，对硬脑膜行十字形剪开，随后利用双极电凝，并对皮质血管进行规避，对局部皮质电凝后切开，对浅表部位的血肿以导航定位为指导作4.5 cm左右直线切口，并根据之前制定好的穿刺计划进行穿刺，在微创扩张器破入血肿时可感受到显著突破感，到达底部后以透明神经内镜工作鞘从扩张器进入路径置入计划深度。随后将扩张器拔除，将内镜工作鞘留置，并以后者协助微创手术操作。通过工作鞘底部平面存在的倾斜，调整旋转后则可促进血液内灌至工作鞘内部，此时可进行清除并实施电凝止血，待血肿尽数清理结束后将工作鞘缓慢拔出，并以明胶海绵覆盖止血，随后行硬脑膜、头皮各层常规缝合。手术注意事项：在实施神经内镜操作时，需注意不可对血肿腔内存在的腔壁小血肿进行强行清除，防止造成脑实质损伤及新出血点。

1.3 观察指标 (1)比较2组患者手术时间、术中出血量、二次手术率、血肿清除率[(术前血肿量-术后血肿量)/术前血肿量×100%]、住院时间及术后并发症差异。(2)NIHSS评分：于术前及术后4个月，采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估神经功能恢复情况，总分0～42分，评分越低，神经功能恢复越好[6]。(3)GOS评分：于术后4个月，采用Glasgow预后分级(GOS)评分评估患者预后，1～3分为预后较差，4～5分为预后良好，分值越高提示预后越佳[7]。(4)BI指数：采用Barthel指数(BI)评估患者日常生活活动能力，总分0～100分, 分值越高表示生活自理能力越强[8]。

2 结果

2.1 2组患者围术期相关指标比较 内镜组手术时间、术中出血量、住院时间少于开颅组，血肿清除率高于开颅组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组患者围术期相关指标比较

2.2 2组患者并发症发生率及二次手术率比较 内镜组肺部感染、颅内感染发生率及二次手术率低于开颅组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者并发症发生率及二次手术率比较

2.3 2组患者神经功能评分比较 术后4个月，2组患者NIHSS评分较术前降低，且内镜组低于同期期开颅组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者NIHSS评分比较

2.4 2组患者预后恢复情况及生活自理能力比较 术后4个月，内镜组GOS评分、BI指数高于开颅组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者GOS评分及BI指数比较

3 讨论

SHICH常发生于脑卒中患者中，不及时采取有效治疗措施易进一步引发脑细胞水肿，威胁患者生命[9]。传统开颅术清除血肿率较高但手术解剖范围及其造成创伤较大易造成二次损伤[10]。因此，亟需寻求一种快速有效微创术清除脑内血肿手术方式。随着微创神经外科技术的发展，能最大程度减少手术带来的创伤同时提高治疗效果。神经内镜微创手术在体表皮肤切开小口，插入小孔管套直接到达血肿部位，通过骨瓣将病灶部位清除，手术结束后将套管拔出[11]。本研究还发现，内镜组术中血肿清除率明显较开颅组高，后者术中出血量更少，推测其原因是神经内镜微创手术利用神经内镜辅助观测，又以神经导航作为穿刺定位指导，通过提前定位使患者所接受的骨窗建立更合理，术中神经内镜辅助观测可使施术医师清晰看到脑组织深部血肿面，光源充足且成形效果好，可有效克服传统开颅手术中视野受限和存在观察死角缺点，在硬脑膜剪开后成功规避脑皮质血管，在浅表及深部血肿清除阶段，并未进行直接抽吸，而是选择以工作鞘作为间接转运工具，再实施抽吸清除措施，同时刻意规避腔壁血肿，在保证血肿清除的同时有效减少患者脑实质损伤。

SHICH患者脑损伤部位一般为丘脑部、基底节区，上述部位出血后可进一步造成周围组织损伤，一方面，血肿对脑部周围组织的压迫可造成一定程度的微循环障碍，增加患者脑部缺血缺氧风险，而另一方面，丘脑部损伤易引起患者机体水、电解质造紊乱[12]，同时，二者持续出血造成的血肿压迫亦可加剧神经功能异常，引起患者神经功能损伤、生活自理能力下降，故近年来微创手术将神经组织保护作为重要关注点，且已取得一定程度的发展[13]。本研究结果表明，手术治疗3个月后，2组NIHSS评分均有所下降，观察组降幅更显著，术后4个月时，观察组BI指数更高，均提示神经内镜微创手术治疗SHICH有助于患者神经功能保护及生活自理能力改善，推测其原因该术式更符合微创理念，在对压迫神经组织的血肿清除方面作用效果更彻底，以工作鞘作为微创“挖勺”，在协助清除血肿的同时减少脑部受到的刺激损伤，同时对腔壁血肿的手动规避更有助于保护神经元及脑实质，有助于患者生活自理能力重建。SHICH患者以中老年患者为主，常伴有多种基础疾病，对颅脑手术的耐受能力更低，对于脑部血肿的清除，保持清除效率、缩短手术时间、预防二次损伤均对患者预后恢复起重要作用[14]。本研究结果显示，内镜组患者手术时间明显短于开颅组，术后GOS评分高于开颅组，同时肺部及颅内感染发生率、二次手术率亦明显更低，均提示采用经内镜微创手术治疗SHICH有助于缩短手术时间，同时可有效预防术后并发症，改善患者预后。猜测原因在于传统术式创口大，手术所需时间长，术中对脑组织牵拉中，易造成白质纤维损伤容易引发继发性脑损伤，需要进行二次手术[15]，而神经内镜微创手术以神经导航作为定位支撑，利于控制手术时间的同时，所确定的穿刺路径亦有效规避脑皮质血管。而在清除血肿时该术式所采用的神经内镜工作鞘可进一步保护出血部位，并防止脑实质误伤，使患者血肿有效清除的同时规避多种手术损伤，从而减少相关并发症的发生，改善患者预后。

综上所述，对SHICH患者行神经内镜微创手术治疗可取得显著效果，有效清除血肿的同时缩短手术时间，并减少其神经、血管损伤，利于患者术后生活自理能力重建及预后改善。