不同浓度臭氧联合射频消融术治疗神经根型颈椎病的疗效分析

齐文斌

神经根型颈椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)在临床颇为常见，约占所有颈椎病类型的60%以上[1]。目前，CSR主要采用保守治疗方案，例如牵引、针灸、推拿等，均可起到一定的疗效[2-3]，保守治疗无效时，可采用射频消融术(radiofrequency ablation,RFA)、神经阻滞或注射臭氧等微创手术进行干预。其中，RFA主要通过在局部产生热效应，以高温将局部病变组织进行损毁，同时消除炎症反应，从而达到治疗作用[4]；臭氧是一种强氧化剂，在局部注射后，可刺激抗氧化酶的表达，使局部血管扩张并拮抗炎症反应，促进炎症消退[5]，从而缓解CSR患者的疼痛。RFA可单独应用于CSR的临床治疗，也有较多学者将其以臭氧注射相联合进行治疗。但采用RFA联合臭氧注射治疗CSR时，究竟采用何种浓度的臭氧最为合适，目前尚无统一意见。为此，本研究通过前瞻性分组对照研究，探讨RFA联合不同浓度臭氧注射治疗CSR的临床疗效，为临床治疗方案的选择提供参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择焦作市中医院疼痛科2016年1月—2018年7月收治的90例CRS患者，采用计算机随机数字表法分为3组：研究组A、研究组B和对照组各30例。所有患者均对本研究知情同意，本次研究方案已报请我院医学伦理委员会批准通过。3组患者性别、年龄、颈椎病变情况组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 3组CSR患者一般资料比较

1.2 样本选择标准 纳入标准：(1)患者有典型的颈肩痛和上肢放射痛、伴或不伴麻木无力等症状，结合其影像学检查，符合CSR的临床诊断；(2)患者首次接受CSR的微创手术治疗；(3)颈椎病变节段数<3个。排除标准：(1)伴有后纵韧带骨化，或其他类型颈椎病；(2)伴有脊髓明显受压、需行开放手术减压，或伴有明显的颈椎失稳；(3)既往有中枢神经系统疾病；(4)有严重的高血压或其他重要器官疾病，难以耐受RFA手术。剔除标准：(1)患者依从性差，中途退出；(2)临床及随访资料严重缺失；(3)同时参与其他研究者。

1.3 方法 对照组30例予以RFA治疗，研究组A予以RFA联合40 mg/L浓度的臭氧注射治疗，研究组B则予以RFA联合60 mg/L浓度的臭氧注射治疗。具体操作如下：(1)RFA：患者仰卧，颈后垫高枕，经C臂X线机透视确认病变节段并标记体表的穿刺点，采用1%浓度的利多卡因1 mL作局麻，经外侧皮外将气管与动脉推移分离、有清晰的指尖骨感后，在X线透视下，以18 G穿刺针于标记点经皮穿刺直至抵达靶点部位(椎间孔)。经X线透视确认位置满意后，调试电量和电流，当患者无明显反应时，以60 ℃～70 ℃～80 ℃逐渐递增，每个温度均设置60 s，若无异常，则以85 ℃治疗2 min，而后取出电极。(2)臭氧注射：在RFA治疗完成后，于穿刺部位将3～5 mL的臭氧推注进入目标区域，研究组A和研究组B的臭氧浓度分别为40 mg/L和60 mg/L。所有患者治疗后，均予以颈部制动2周左右。术后3、6个月时进行门诊随访复查，并作疗效评价。

1.4 评价指标 (1)视觉模拟评分：0分表示无痛，10分表示最剧烈的疼痛，患者依据对疼痛的主观感受，在一个标记有0～10刻度的直尺上选择对应的数字。(2)颈椎病治疗成绩评分[6]评价颈椎功能：包括自觉症状(颈痛，肩痛或背痛等)、临床检查体征(压痛和椎间孔挤压试验，颈过伸试验，肌力分级和Hoffmann征等)、日常生活工作(如颈椎活动，上肢负重，睡觉翻身)等指标，其分值越高则表示颈椎功能越良好。(3)临床疗效：依据治疗后6个月的颈椎病治疗成绩评分，计算其改善指数并以此进行疗效评价：改善率>75%为优，50%<改善率≤75%为良，25%<改善率≤50%为可，改善率≤25%为差。改善指数=(治疗后评分-治疗前)/(满分-治疗前)×100%；优良率=(优+良)/总例数×100%。(4)血清炎性因子：于治疗前1 d和治疗后3 d，清晨空腹抽取患者肘静脉血，检测其IL-6、IL-8和hs-CRP等炎性因子水平。

2 结果

2.1 3组患者治疗前后VAS评分比较 3组患者治疗前VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3 d、3、6个月时，3组患者的VAS评分均显著低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；但治疗后不同时期的组间比较，均表现为研究组B<研究组A<对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者治疗前后VAS评分比较

2.2 3组患者治疗前后颈椎功能评分比较 3组患者治疗前的各项颈椎功能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，所有患者的颈椎功能评分均显著提高，治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)；3组间比较，上述颈椎功能评分均表现为研究组B>研究组A>对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者治疗前后颈椎功能评分比较

2.3 3组患者治疗前后血清炎症因子水平比较 3组患者治疗前IL-6、IL-8和hs-CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，所有患者上述炎症因子水平均显著下降，治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后上述炎症因子水平组间比较，均表现为研究组B<研究组A<对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4 3组患者临床疗效比较 3组患者治疗后，均取得满意疗效，对照组的优良率为50.0%，研究组A和研究组B分别为56.7%和73.3%，表现为研究组B>研究组A>对照组，3组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

3 讨论

CSR是颈椎病中最为常见的一种，患者以颈椎间盘向侧后方突出、周围韧带增生肥大等因素导致神经根受压迫或刺激，引发颈肩部疼痛并伴单侧或双侧上肢麻木、肌力下降等症状；另一方面，局部的神经根炎症和免疫应答反应也是引起相关症状的因素之一[7]。因此解除神经根压迫与消除炎症，是治疗CSR的两大原则。虽然CSR患者可通过非手术疗法治疗得到有效恢复，但仍有少数患者症状容易反复发作，因此对于长期非手术治疗无效的患者需要给予手术治疗。RFA是治疗CSR的常见微创手术，通过对靶点区域输出的超高频无线电波而形成80～100℃高温，起到热凝固、热毁损效应，并改善局部血运，从而解除神经根压迫、减轻炎症反应，达到治疗作用。但单独应用CSR的疗效有限，本研究结果也显示单独运用RFA的疗效有局限性。多数学者曾将其与臭氧注射等其他疗法相结合治疗CSR，以提高总体疗效[8-9]，如钟远鸣等[10]学者认为中等浓度(40 mg/L)的臭氧联合射频消融术治疗CSR可以获得最佳疗效，为本研究提供了研究方向。

表4 3组患者治疗前后血清炎症因子水平比较

表5 3组患者临床疗效比较 (n=30)

臭氧是一种强氧化剂，具有刺激抗氧化酶、扩张血管，以及拮抗炎症反应、促进炎症吸收等作用；此外，臭氧对髓核内蛋白质、多糖等物质可产生氧化作用，使髓核发生固缩，有助于消除神经根受压或刺激。同时臭氧还能够通过缓解炎性反应而达到止痛的效果，其能够对神经末梢产生刺激，进而促进内啡肽等物质的释放，抑制疼痛信号传递至大脑，达到较佳的镇痛效果，因而RFA联合臭氧注射治疗的患者疼痛明显缓解。

目前医用的臭氧属于O2与O3的混合体，在CSR治疗中一般以40 mg/L或60 mg/L的中高浓度较为常见[11-12]，但究竟采用何种浓度最为适用，目前尚无统一意见。因此，探寻最佳的治疗浓度具有重要的临床意义。在本研究中RFA联合臭氧注射治疗的总体疗效优于单纯RFA，且60 mg/L的臭氧浓度效果最佳。分析其原因，(1)相较于40 mg/L浓度，60 mg/L的臭氧对炎症反应出拮抗作用也更强，有助于进一步减少炎症因子的释放，对于减轻神经根炎性刺激更有裨益；此外，对于发挥更好的血管扩张作用也有益处，有利于改善神经根水肿。(2)60 mg/L的臭氧所发挥的氧化作用也更显著，对髓核产生的固缩作用更为明显。在安全性方面，臭氧注射后，仅针对突出髓核组织及神经根表面结构产生作用，并不会产生实质性机械损伤。3组患者在治疗期间均未见穿刺部位感染或不耐受等不良反应，提示60 mg/L浓度的臭氧并未提升治疗风险。但国际上推荐的臭氧注射浓度为20～30 mg/L，也有用到40 mg/L的，60 mg/L的浓度使用非常稀少，虽然本研究中并未发现高浓度臭氧治疗诱发明显不良反应，但在既往研究中均已提到高浓度的臭氧会对呼吸道粘膜和组织产生破坏，对眼睛造成轻度刺激，同时可导致神经中毒、视力降低、头晕头痛、记忆力衰退，降低机体免疫机能，也是诱发癌症和心血管疾病的危险因素[13-14]。但本研究中所选取的各组样本量偏少，可能对结果产生了影响，应进一步探究RFA联合60 mg/L臭氧治疗是否有明显的毒副作用。

综上所述，RFA联合臭氧治疗CSR的综合疗效优于单纯RFA，且注射60 mg/L浓度的臭氧优于40 mg/L浓度。本研究的局限性在于：样本数偏少，每组仅30例，可能存在偏倚性；研究对象仅为本院收治的CSR患者，可能存在地域性局限；此外，本研究并未从髓核固缩程度等更精细化指标方面对不同浓度臭氧的疗效进行考量，因此，该方向课题仍有较大的深入研究空间。