上海市宝山区肺结核患者心理状态及其影响因素分析

马志涛 王娜 吕阳 胡伟宏 陈昶 何凡 沈鑫 刘效峰

肺结核不仅危害人体健康，同时是集抑郁、焦虑、贫困等因素于一体的生物-心理-社会疾病[1]。国内外均有研究显示，肺结核患者中出现抑郁心理状态、焦虑心理状态的风险较大[2-6]。抑郁和焦虑心理状态均会影响其治疗依从性[7]，而治疗依从性是肺结核患者治疗效果及治疗结局的主要影响因素，治疗依从性差将导致耐药和死亡风险的增加[8-9]。本研究通过对上海市宝山区2018年登记报告的356例肺结核患者开展心理状态调查，及时了解肺结核患者存在的抑郁心理状态和焦虑心理状态，并通过多因素logistic回归分析找到影响患者心理状态的因素，为提出有针对性的心理干预措施提供依据，以提高肺结核患者的治疗依从性，改善肺结核患者治疗结局。

资料和方法

一、研究对象

选择2018年1月1日至12月31日上海市宝山区报告的487例经《WS 288—2017肺结核诊断》[10]确诊的肺结核患者，排除拒绝调查、因在外地治疗无法完成调查者，共纳入356例肺结核患者作为研究对象。通过“中国疾病预防控制信息系统”收集患者诊疗的相关信息。痰涂片和痰培养检查结果均来自于肺结核患者诊断过程中的病原学检查结果。356例肺结核患者年龄为17～90岁，年龄中位数(四分位数)[M(Q1，Q3)]为47(30，63)岁。

二、研究方法

1. 调查问卷的构成：通过查阅文献，选取1个自制量表和3个标准量表组成调查问卷，收集研究对象的人口学、经济状况等信息，并采用患者健康问卷抑郁症状量表(patient health questionnaire-9，PHQ-9)、广泛焦虑量表(generalized anxiety disorder-7，GAD-7)和社会支持评定量表(social support rating scale，SSRS)分别调查研究对象的抑郁心理状态、焦虑心理状态和社会支持水平。

2. 调查问卷的评分标准：(1)人口学信息和治疗相关信息量表(自制量表)：包括年龄、性别、婚姻、教育水平、收入水平、户籍归属等信息。(2)PHQ-9(标准量表)：共9个自我评定项目，主要测定被测者2周内是否出现抑郁心理症状及其频率，每个项目按“没有”“有几天”“一半以上时间”“几乎天天”分为4个评级，分别对应0～3分；量表总分范围为0～27分，其总分按0～9、10～27分，将抑郁心理状态评级为无和有[11]。(3)GAD-7(标准量表)：共7个自我评定项目，主要测定被测者2周内是否出现焦虑心理症状及其频率，每个项目按“没有”“有几天”“一半以上时间”“几乎天天”分为4个评级，分别对应0～3分；量表总分范围为0～21分，总分在0～9分评定为无焦虑心理状态，10～21分评定为有焦虑心理状态[11]。(4)SSRS(标准量表)：量表共有10个自评评定项目，第1～4和8～10条目，选择1、2、3、4项分别计1、2、3、4分；第5条分A、B、C、D四项计总分，每个项目采用4级评分制，按“无”“极少”“一般”“全力支持”分别计1～4分；第6、7条如回答“无任何来源”计0分，如回答“有来源”则根据来源数量计分。总分为10个条目计分之和，范围为0～40分，按0～19、20～29、30～40分，将社会支持水平评级为低、中、高3个分类[12]。

3. 调查问卷的回收：社区卫生服务中心肺结核医务工作者经过统一培训后，采用面对面的现场调查方式，在肺结核患者确诊后72 h内，向其发放问卷，并向肺结核患者介绍问卷的填写方法。患者自行完成问卷填写，医务工作者对问卷进行现场审核，检查问卷的完整性和逻辑性后回收。调查的相关内容均得到研究对象的知情同意，并通过上海市宝山区疾病预防控制中心伦理委员会审查批准(编号：2020-4)。本研究共发放问卷356份，收回356份，有效问卷356份，有效率为100.0%。

三、相关指标及定义

1. 抑郁：常见的、呈现一定周期性的心理障碍，常表现为抑郁情绪、悲伤、失落、犯罪感、不自信、睡眠障碍、疲惫感、注意力差[13]。

2. 焦虑：以持续的紧张不安、过分担忧、害怕为主要特征，同时伴随自主神经功能兴奋性增高和过分警觉、焦急的心境障碍，严重者可表现为心悸、颤动、消化不良、麻木感、紧张不安、气短、出汗。焦虑的精神状态会对患者生活质量的感觉造成影响[14]。

3. 社会支持：是指来源于社会关系的个体归属感、被接受感、自信感。社会支持往往由家庭成员、工作同事等群体中得到[15]。

4. 就诊延迟：指首次出现肺结核疑似症状到首次就诊的时间间隔，当其>14 d，则判定为就诊延迟[16]。

5. 肺结核空洞：指肺结核患者经肺部CT扫描等影像学检查显示出现孤立空洞[10]。

四、统计学处理

采用EpiData 3.1软件双录入的方式建立数据库，并进行逻辑校对。使用SPSS 19.0软件进行统计学分析，根据研究资料的特征与分类，采用卡方检验进行单因素分析，将单因素分析中差异有统计学意义的影响因素纳入多因素分析。多因素分析采用二元logistic逐步回归的方式。检验水准α=0.05。

结 果

一、研究对象的基本情况

356例研究对象中，抑郁心理状态异常率为14.6%(52/356)，焦虑心理状态异常率为6.2%(22/356)，其中抑郁与焦虑并存异常率为4.5%(16/356)。60岁以上者占33.1%，男性占66.9%，已婚者占71.9%。学历以大专及大学者比例较高，收入以≥5000元者比例较高，户籍以本地户籍为主，患者以初治为主，绝大多数患者未发展为耐药者。研究对象就诊延迟时间间隔为0～376 d，M(Q1，Q3)为9(4，21) d。研究对象基本情况见表1。

表1 356例研究对象基本情况

续表1

二、单因素分析

单因素分析结果显示，社会支持因素在抑郁心理状态维度中差异有统计学意义；社会支持分类当中，中等社会支持肺结核患者抑郁心理状态比例较高，为48.1%。收入水平、教育水平、社会支持3个因素在焦虑心理状态维度中差异有统计学意义。教育水平分类中，初中学历者焦虑心理状态比例最高，为36.4%；收入分类中，<2000元者焦虑心理状态异常率最高，为59.1%；社会支持方面，低、中等社会支持者焦虑心理状态异常率最高，均为50.0%。见表2。

表2 356例研究对象心理状态调查结果

续表2

三、多因素logistic回归分析

以研究对象有无抑郁和焦虑心理状态作为因变量，将单因素分析中年龄、性别及差异有统计学意义的影响因素作为自变量，赋值见表3。通过二元logistic 逐步回归分析，结果显示：中等社会支持水平(以高等社会支持水平为参照)为抑郁心理状态的危险因素，收入水平<2000元(以收入水平≥5000元为参照)为焦虑心理状态的危险因素。见表4。

表3 变量赋值情况

表4 研究对象心理状态的logistic多因素回归分析

讨 论

肺结核因其病程长、呼吸道症状明显等特点容易引起患者心理状态异常，心理状态的改变还会影响肺结核患者的治疗依从性，进而改变其治疗结局[17]。因此，肺结核患者容易陷入心理状态与疾病互相影响的恶性循环中。既往有研究运用PHQ-9和GAD-7判定抑郁和焦虑症状阳性的分界点，均设定为5分[18]；但也有研究结果显示，将10分作为判定抑郁和焦虑症状阳性分界点具有更高的敏感度和特异度[3, 10, 19]。本研究采用PHQ-9和GAD-7调查上海市宝山区肺结核患者抑郁和焦虑的心理状态，并采用10分作为判定是否存在抑郁和焦虑心理状态的分界点，研究结果显示，研究对象中抑郁和焦虑心理状态的异常率较高，分别达到14.6%和6.2%，两者并存异常率为4.5%。可以看出肺结核患者在发病初期容易出现心理状态的异常，而出现抑郁心理状态的概率要高于焦虑心理状态。患者在发病初期，负责面对面随访的医务人员会向患者介绍肺结核病原学、诊断、治疗相关知识信息，可以提高患者对肺结核疾病本身的认识，降低患者担心、焦虑的心理状态，但是肺结核患者患病后，其家庭、生活、社会的相关环境发生变化，患者会因为这种变化而产生不自信、失落、抑郁的心理状态。

综合单因素和多因素分析结果，发现社会支持是研究对象抑郁心理状态的影响因素，收入水平是研究对象焦虑心理状态的影响因素；社会支持水平为中等，肺结核患者出现抑郁心理状态的风险较大；收入水平越低，肺结核患者出现焦虑心理状态的风险越大。肺结核是一种通过呼吸道传播的传染病，患者一经确诊，其接受来自家庭、社会的支持和关怀，以及个人收入会因接触距离的增加而改变，因此肺结核患者容易产生抑郁和焦虑心理状态。苏丽芳等[20]研究显示，肺结核与乙型病毒性肝炎共病患者的抑郁和焦虑心理状态与社会支持存在一定的负相关性。宋宇等[21]研究发现，尘肺并发肺结核的患者中，低等社会支持是抑郁心理状态和焦虑心理状态的危险因素，本研究结论与上述研究一致。此外有研究表明，肺结核患者的心理状态易受到经济收入影响，相比于经济收入低的肺结核患者，经济收入高的肺结核患者出现抑郁和焦虑心理状态的风险更低[3]。本研究发现，不同收入水平所对应的肺结核患者焦虑心理状态的差异具有统计学意义，与巩鑫[22]的研究结果一致。但吴颖等[23]的研究发现，家庭收入与心理状态并无明显相关性。

本研究属于现况研究，无法掌握肺结核患者心理状态的动态变化情况。同时，由于研究对象理解和记忆等能力的差异，存在一定的信息偏倚。但是，调查人员经过统一培训，并在问卷调查过程中进行解释和质量控制，部分偏倚已得到控制。本研究发现了肺结核患者抑郁和焦虑心理状态的影响因素，在未来的研究中，可以适当地增加研究对象样本量和影响因素的数量，因地制宜地开展心理状态动态监测，使研究的维度和深度更加全面，更有针对性地改善患者的心理状态，促进患者早日康复。

综上所述，在未来制定肺结核防控策略时，加强社区组织和社区建设，针对肺结核患者中社会支持较低者，应考虑以社区为单位成立关怀肺结核患者的社会组织，通过电话交流的方式，或在保证自身防护和安全接触距离的前提下，定期与肺结核患者进行面对面交流，了解并缓解其抑郁和焦虑心理状态。鼓励肺结核患者家庭成员与肺结核患者进行交流，避免因病疏远的情况发生，增加社会、家庭的支持和关怀。此外，决策者可以考虑在政策上提供一个同时提高肺结核患者治疗依从性和改善肺结核患者心理状态的双向良性机制。以社区为单位，在医务工作者对肺结核患者进行日常随访的过程中，结合DOTS策略定期评估肺结核患者的服药依从性，依据患者服药依从性的改善程度，给予相应程度的经济补助，形成患者服药依从性与经济补助相挂钩的奖励机制。降低肺结核患者中出现抑郁和焦虑心理状态风险的同时，也激励肺结核患者规律服药，进而从多维度、多方位改善肺结核患者的治疗效果。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突