经皮冠状动脉介入治疗

刘 滴 吴 辉 李云曌 周 刚 张 栋

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 心血管内科 & 三峡大学 心血管病研究所 & 湖北省缺血性心血管疾病临床医学研究中心， 湖北 宜昌 443003)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称“冠心病”)是由冠状动脉内粥样斑块形成导致管腔狭窄，以及斑块破裂引起血栓形成而导致冠状动脉阻塞，最终减少或阻断病变远端心肌的血液供应，导致心肌缺血甚至坏死[1]。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)是采用心导管技术开通狭窄或闭塞的冠状动脉管腔，从而有效改善心肌的血流灌注[2]。PCI具有创伤小、血管开通率高以及术后恢复较快等特点，已成为治疗冠心病的最重要方法之一。

1 手术过程

注：A：左冠状动脉前降支，右肩位(RAO31° CRA37°)； B：左冠状动脉回旋支，足位(CAU 33° )； C：右冠状动脉，左前斜位(LAO 33° )图1 正常冠状动脉造影影像

注：A：前降支近端重度狭窄(箭头所示)，肝位(RAO27° CAU26°)； B：支架术后复查冠状动脉造影影像，提示狭窄解除，肝位(RAO33° CAU28°)； C：支架术后复查冠状动脉造影影像，提示狭窄解除，右肩位(RAO28° CRA41°)图2 左冠状动脉前降支近段重度狭窄病变PCI

注：A：右冠状动脉近端重度狭窄(箭头所示)，左前斜位LAO 33°； B：球囊预扩张病变部位，左前斜位LAO 33°； C：支架释放，左前斜位LAO 33°； D：支架植入术后复查冠状动脉造影影像，提示狭窄解除，左前斜位LAO 35°图3 右冠状动脉近段重度狭窄病变PCI

2 手术方式

2.1 经皮冠状动脉腔内成形术

经皮冠状动脉腔内成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)是采用球囊导管对狭窄或闭塞的冠状动脉进行扩张，因其术后血管弹性回缩和血栓形成，导致较高的血管急性闭塞和再狭窄发生率[3]。单纯PTCA现已较少单独应用于冠心病的治疗。

2.2 冠状动脉支架植入术

80%以上的PCI是通过冠状动脉支架植入的方式完成。金属裸支架(bare metal stent，BMS)的应用有效地解决了单纯PTCA术后血管弹性回缩以及急性闭塞，但由于早期支架内血栓形成风险较高，金属物质长期刺激使血管内膜平滑肌过度增殖而导致支架内再狭窄，其发生率可高达20%左右[4]。这些问题推动了药物洗脱支架的发展。第一代药物洗脱支架(drug-eluting stent，DES)着眼于抑制血管平滑肌早期增殖，其应用将支架内再狭窄发生率降至10%以下，同时也带来了内皮化不全和晚期支架内血栓形成的问题。二代药物洗脱支架通过优化涂层药物的选择及支架载体结构，进一步降低了晚期支架内血栓形成风险[5, 6]。生物可降解支架(bioresorbable vascular scaffolds，BRS)可预防支架植入后前几个月的血管急性闭塞及弹性回缩，促进中期愈合及良性重塑，进一步恢复血管内皮功能并增加远期管腔面积，最终降解后仍可保持血管壁的支撑，可进一步地降低支架内再狭窄以及晚期和极晚期支架内血栓形成风险[7]。

2.3 药物涂层球囊

药物涂层球囊(drug-coated balloon, DCB)通过扩张时球囊表面的抗再狭窄药物与血管壁接触而释放于病变局部，在减轻血管再狭窄的同时，可一定程度地增加血管良性重塑的机会。DCB对于小血管病变和再狭窄病变的治疗效果与DES相当，甚至优于DES[8]。一些研究将DCB应用于直径较大的血管，包括左主干，结果是令人鼓舞的，但是仍缺乏大规模的多中心随机对照研究[9]。一项小型研究发现，对于高出血风险的患者应用DCB治疗1年的效果不劣于DES，DCB可减少由于植入支架后金属刺激导致的急性或亚急性不良事件[10]。

2.4 病变预处理

对冠状动脉狭窄或闭塞病变尤其是钙化病变，只有进行充分的预处理，才能使支架充分扩张，或顺利将DCB送达病变部位实现最佳的药物输送和避免反弹，以获得持久治疗效果。可以通过切割球囊或高压球囊进行充分预扩张，对于不能扩张开的病变可实施冠状动脉旋磨术(rotational atherectomy，RA)[11]。冠状动脉斑块旋切术(orbital atherectomy, OA)和血管内碎石术 (intravascular lithotripsy, IVL)也可供选择用来处理此类病变。

3 适应证

大量临床研究证实，对罪犯病变及时进行PCI可显著改善急性冠脉综合征(acute coronary syndrome， ACS)患者的预后，现行指南建议对ACS患者冠状动脉造影有意义的所有病变进行完全血运重建，非罪犯血管病变的处理可根据患者的病情与急诊PCI同期或择期实施[12]。稳定性冠心病患者在经过最佳药物治疗(optimal medical therapy, OMT)后，仍有心肌缺血症状发作或有较大范围心肌缺血的证据，且预判PCI潜在获益大于风险，可根据病变特点选择相应的治疗策略[12]。

近年来，随着PCI技术不断提高及策略优化，其治疗效果不断改善，已成为冠心病最重要的治疗手段。PCI的适应证逐步扩大，甚至已成为冠状动脉左主干病变、多支血管病变、钙化病变和慢性完全闭塞病变等复杂病变的常规治疗手段。当然，实施PCI也需要严格把握适应证，并根据患者的病情制定安全有效的手术策略。近年来，血管内超声(IVUS)、光学相干断层扫描(OCT)等腔内影像学技术以及血流储备分数(FFR)等冠状动脉生理学检查指导下的“精确PCI”理念已日益深入人心，随着这些技术的广泛应用，可进一步优化PCI的手术策略，并改善其治疗效果，减少手术相关并发症[13]。