鹦鹉热衣原体重症肺炎救治1例

杨红菊 闫 曼 李小敏 裴春亚 徐海英 王 巍

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 呼吸与危重症医学科 & 三峡大学 呼吸病研究所， 湖北 宜昌 443003)

衣原体是一类革兰氏阴性的专性胞内寄生菌，不仅可以感染动物，某些亚型对人类有较强的致病性[1]。其中，鹦鹉热是临床上少见的衣原体感染，具有较强的致病性，严重者可导致重症肺炎，危及患者生命[2]。鹦鹉热衣原体感染临床症状不具有特异性，因而临床快速确诊对指导治疗具有重要的意义[3]。我院呼吸与危重症医学科通过二代基因测序技术(next generation sequencing，NGS)检测并治疗鹦鹉热重症肺炎1例，现报告如下。

1 临床资料

患者，女，42岁，自由职业者。因“发热伴咳嗽1周”于2019年10月31日入院。患者于1周前受凉后出现畏寒、高热，体温最高达40℃，伴咳嗽，少痰，偶有头晕头痛，无鼻塞流涕。门诊行胸部CT检查提示：左肺感染、实变；左侧少量胸腔积液，双侧胸膜肥厚，见图1A～1C。给予哌拉西林他唑巴坦及左氧氟沙星、奥司他韦等抗感染、抗病毒治疗，效果欠佳。

注：A～C：患者门诊影像学表现，双肺见条片状模糊影，左肺下叶节段性实变，各支气管通畅，双侧少量胸腔积液； D～F：2周后复查影像学表现，左下肺见条片状模糊影，部分实变，各支气管通畅，右肺病灶吸收，左肺病灶较前缩小，密度减低图1 患者胸部影像学表现

为求进一步诊治，以“肺部感染”收治我院呼吸与危重症医学科。患者既往健康情况一般，有地中海贫血史和溃疡性口腔炎病史。入院查体：体温39.5℃，脉搏110次/min，呼吸30次/min，血压120/70 mmHg，血氧饱和度85%，神志清楚，呼吸急促，左肺呼吸音低，右肺正常，左肺可闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音，余查体未见明显异常。

入院后辅助检查：血气分析：pH值7.49，二氧化碳分压30 mmHg，氧分压55 mmHg，红细胞压积26.1%；血常规：白细胞数10.1×109/L，中性粒细胞百分比83.58%，血红蛋白83 g/L，血沉69 mm/h；肝功能：谷丙转氨酶61 U/L，谷草转氨酶62 U/L，白蛋白26.06 g/L，C-反应蛋白195.70 mg/L；降钙素原0.067 ng/mL；B型脑钠肽2 240 pg/mL；其余血生化、隐球菌荚膜抗原、G实验、呼吸道七连检、血培养、T-SPOT、凝血功能均未见异常；尿、便常规正常；甲流、乙流检测阴性；肝胆胰脾、四肢、心脏超声、心电图未见明显异常。

治疗上给予无创呼吸机辅助通气，莫西沙星抗感染治疗，更昔洛韦、奥司他韦抗病毒治疗，并予以丙种球蛋白、护肝、补液等对症支持处理。次日行气管镜检查示：粘膜充血水肿，各支气管管腔通畅，可见少许白色分泌物，见图2。送肺泡灌洗液行NGS检查，次日NGS报告示：检出人疱疹病毒6型、鹦鹉热衣原体、肺炎链球菌，见表1和图3。追问病史，患者有鹦鹉接触史，结合相关检查结果诊断：重症肺炎、鹦鹉热衣原体感染。继续予以莫西沙星抗感染治疗，并加用多西环素片口服。患者症状明显好转，于11月12日出院。2周后复查胸部CT提示：病灶较前明显吸收，见图1D～1F。出院后1个月随访，无其他不适。

注：A：气管隆突处，双侧支气管通畅，有充血水肿；B：右侧下叶基底段和背段，可见少许分泌物；C：左侧上下叶开口处，可见气管粘膜充血，有少许白色分泌物，予以吸引送检图2 患者气管镜表现

表1 患者肺泡灌洗液二代基因测序结果

注：检测到的该物种序列总碱基数为18 280 bp，该物种序列覆盖的总长度为18 171 bp，覆盖度为1.55%，平均深度为1.006X图3 鹦鹉热衣原体基因组覆盖图

2 讨论

鹦鹉热衣原体是细胞内寄生的革兰氏阴性病原体，适合体外存活，生物学特性介于细菌与病毒之间[4]。鹦鹉热衣原体主要寄生在鹦鹉、鸽子、孔雀、鸡等鸟类的组织、血和粪中，甚至环境中。病原体经气溶胶吸入或密切接触可导致人畜传染，具有较强的致病性，感染可导致高热、畏寒、头痛、咽痛、肌肉酸痛等类似流感症状，严重可导致呼吸衰竭、重症肺炎、中枢神经系统疾病等多种并发症[5]。

本病例入院时高热、呼吸急促、伴有明显的低氧血症，左肺呼吸音低且可闻及湿性啰音，肺部CT表现为双肺见条片状模糊影，左肺下叶节段性实变，双侧少量胸腔积液。患者偶有头晕、头痛、乏力等全身性表现，加上抗感染、抗病毒治疗效果欠佳，提示可能为少见病原体感染。考虑该患者起病急、病情重，因此病原体的快速筛查对该患者后续治疗尤为重要。NGS是近年来新开展的一项新型检测技术，具有通量高、速度快、费用低等优势。其原理是将基因组DNA随机切割成小片段DNA，在通过构建文库、PCR扩增等技术获得测序模版进行测序及数据分析[6]。二代基因测序技术不依耐病原体培养技术，可直接检测血液、脑脊液、肺泡灌洗液等临床样本，可快速、全面地鉴定细菌、病毒、真菌、寄生虫，为疑难危重症患者提供快速精准的诊断依据，从而指导抗菌药物的使用[7]。随着人类基因组计划基本完成以及现代精准医学的不断发展，基因组测序已经成为研究人类疾病最为快速有效的方法之一[8]。此前，微量免疫荧光实验是检测衣原体最为常用的方法，可检测不同血清型的衣原体特异性抗体，但因实验条件的限制，目前尚难以广泛应用。相比之下，NGS检测技术的特异性好、灵敏度高、自动化程度高以及运行成本低，已逐渐成为分子生物学诊断的主流方法。

鹦鹉热衣原体感染是人畜共患的疾病，做好家禽和人的流感监测，及时发现家禽感染或发病疫情，尽早采取家禽免疫等措施，消灭传染源，阻断病原体传播。但是鹦鹉热衣原体所致的感染临床症状多样，不具有特异性，且为临床少见的病原体。据相关文献报道，鹦鹉热衣原体感染可导致非典型性肺炎，病变部位通常集中在单侧的下肺，有时也会出现在双肺，影像学主要表现为肺内不同程度的浸润斑片影，自肺门向外放射，呈扇形，或呈胸膜下楔形斑片影，密度不均匀，严重者可累及整个肺叶，患侧胸膜受累，有少量胸腔积液，病灶多为单发[9，10]。本病例患者的影像学表现为双肺感染，肺内均有不同程度的斑片影，以左肺下叶为主，并伴有少量的胸腔积液。由于其影像学特征及临床表现缺乏特异性，若无针对性的检查，则常误诊为一般的非典型肺炎，不利于患者的及时救治。

衣原体是胞内菌，由于缺乏细胞壁，β内酰胺类抗生素对其无效。在临床中主要选择大环内酯类、四环素类和氟喹诺酮类抗菌药物。对于鹦鹉热衣原体感染的治疗，应该选择细胞内活性高的抗生素，如四环素、大环内酯类及新氟喹诺酮等药物[11]。本病一般预后较好，但吸收较慢，平均周期为6周，长者可达20周[12]。本病例入院早期予以莫西沙星抗感染治疗和更昔洛韦、奥司他韦抗病毒治疗，效果欠佳。NGS检查结果提示鹦鹉热衣原体感染后，则选择莫西沙星及多西环素予以抗感染治疗，通过2周的针对性治疗，患者肺部病灶较入院时显著改善，临床效果较好。

鹦鹉热是较少见的衣原体感染，目前仍缺乏特异性检测技术。本病例提示NGS是快速确诊鹦鹉热的有效方法之一。对于不明原因的、进展迅速、病情危重的肺部感染患者，早期行NGS对于寻找病原学、合理选择抗生素的精准化治疗具有重要的意义。