政府主导下医疗服务管理体制改革展望

李任辉 李晓刚 康月蓉

摘要：医疗服务管理体制改革对于促进医疗服务水平的提升有着非常重要的作用。为了更好的推动医疗服务水平的提升，文中主要就对政府主导下医疗服务管理体制改革进行了探讨，希望能够为医疗服务管理体制改革提供借鉴。

关键词：医疗服务;管理体制;政府制度

【中图分类号】R-3 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）02-004-02

第一节 “政府主导”和“公益性”为医改方向

一、“政府主导”的医改思路逐渐明晰

首先，医疗卫生的公益性是医改推进的前提和基本点，一方面继续优化公立医院的医疗服务供給体系，加强公立医疗机构和私营医疗机构的合理引导，创造公平的竞争环境。另一方面，政府制定相关政策，鼓励和引导民间资本进入医疗卫生领域，努力增加医疗卫生服务的数量，提高竞争力和服务质量，发挥政府的调节作用，最后形成竞争有序，人民满意、多层次、多样化的医疗卫生供给局面。

其次，政府主导建立全面覆盖城乡的公共卫生服务体系，努力缩小城乡医疗卫生服务差距，为广大城乡居民提供平等的公共卫生服务。公共卫生服务包括城市和乡村两部分，卫生主管部门在制定政策时不能一刀切，应该考虑各自医疗服务市场的特点，有针对性的给予引导。

再次，政府主导调控医疗卫生服务市场上药品价格形成机制。对公立性医疗机构全面实行政府指导药价，民营性医疗机构形成政府监管和市场条件相协调的药品价格体系;全面落实药物经济性评价制度，进一步健全药品质量监督体系和检查制度建设，执法部门严厉打击制售假劣药品、医疗器械的各类违法犯罪行为，维护良好的药品市场环境，建立基本药物制度和规范的药品生产流通体制。医疗机构对药物的采购实行严格的招标定点生产或集中采购制度，禁止中间商和牟利性私人参与其中。

二、非营利性医疗机构投入加大

从2003年以后，我国政府对非营利性医疗机构的投入逐渐增大，但是效率并不明显。一方面，和发达国家相比，我国的医疗卫生行业投入的精力和财力依然不够，人均医疗资源处于世界国家中等水平上下。其中重要的原因是经济市场化带来的影响。市场化改革的背景下，我国的医疗卫生行业固定投资虽然有所增长，但相对于各个地方的GDP和物价飞涨，仍然处于紧张的局面，老百姓在面对迅速提高的药品价格充满无奈。医疗卫生事业作为社会重要的福利性和公益性行业，政府需要进一步深化改革，利用行政手段、制定相关条例来保证非营利性机构能够持续的得到政府政策性和财政性支持。

非营利性机构并不仅仅是指公立性医疗机构，在市场经济的大背景下，公立医疗机构和民营医疗机构处于共同竞争的局面，两者在一定程度上均需要接受患者的评价和检验。同样，两者都摆脱不了公益性的医疗卫生行业特点，政府医疗主管部门对两者的投入除了资金和技术之外，还有政策性资助和宣传，吸引优秀的、有志向的民间人士投入到医疗卫生行业，在其医疗机构运营管理、设备购买、人才引进等方面，给予引导和帮助，最终在全社会形成医疗资源丰富、竞争有序、公平公益性为总方向的医疗卫生服务市场局面。

新时期医疗改革以来，医改遇到了很多的难题和问题，直接影响到老百姓的切身利益和社会的稳定性。医疗改革不但要解决百姓“看病难、看病贵”的现实问题，更要深层次的建设和完善我国社会医疗保障体系，所有的工作需要社会各阶层、各行业的共同努力，而其中政府的主导作用是医改的先锋性力量，政府是医疗卫生改革事业的最重要主角。政府必须为医改的道路做好规划，为民众最终建设全面的基本医疗保障制度，让人们在新的医改政策下能够公平的享受多层次、多种类的医疗服务。

三、传统“管控型”行政管理与医卫服务分离

政府主导不等于抛开市场，这一点已经被世界许多成熟的医改成功国家所证明。政府和市场在医疗卫生领域不是对立的关系，而是引导与被引导的关系。我国进行深化医改工作，必须坚持发挥政府主导的同时，充分发挥市场机制基础性调节作用。[]一方面利用政府的监管和引导作用，服务医疗机构健康有序的竞争和发展，另一方面，不能忽略对民营医疗机构的服务和支持，帮助其和公立医疗机构公平竞争，共同构成我国医疗保障体系的重要组成部分。

中国现行的医疗管理模式很多依然是计划经济体制下存留下来的传统控制型模式，政府的医疗卫生主管行政部门掌握医疗机构的管理权限，具体表现在医卫方面就是行政管理和医卫服务不分，并且在运行管理过程中，人事关系、经济收益关系错综复杂。

相比较之下，服务型政府消除了很多“管控型”管理方式带来的弊端，主要有以下几个方面的表现。对医疗服务单位来讲，一方面，任何主管行政部门不再是它的上级控制部门，医疗机构的运行不再受到过多的行政性命令指挥;另一方面，对于行政机构来说，无论是行政部门还是行政人员，都不再有权利和空间去医疗机构需求私下利益。从管控管理模式到服务型管理模式，需要政府部门做大量的学习和改变，这中间包括服务的管办分离、管理的独立结构、独立的法人结构等等。这些管理问题需要在新的医改方案中得到具体规划和改进，并保障其具体的实施，否则滞后的“管控型”行政管理体制最终会影响整个医疗卫生事业发展，导致我国医疗卫生改革事业发展举步维艰。

第二节 建立多层次的医疗保障体系

一、覆盖城乡居民的公共卫生服务体系

建设覆盖全面的医疗卫生服务体系，关键在广大农村和经济欠发达地区。由于政策制定、市场调节的弊端等因素，农村和郊区一直是医疗卫生服务覆盖最薄弱的区域，而这些地方的人口数量、医疗消费需求量巨大，因此，要想建设健全的医疗卫生保障制度，必须将这一地区作为工作重点。由于经济相对欠发达，这一地区应该从公共卫生的预防和服务做起，提高此地区的基本医疗服务条件，通过政府的宏观调控，逐步解决医疗服务体系资源配置不合理问题，进而解决医疗成本居高不下、医疗资源供给不公性等问题，在政府的主导下，使医疗卫生行业的公益性得到彰显。

处于基层的社区卫生服务机构是医疗卫生保障体系的基础，它们深入百姓基层生活，地理位置靠近百姓，人们看病距离方便，是提供给人们医疗服务最便捷的医疗机构。因此，政府应将社区卫生服务建设作为工作中的重要内容，完善以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，增加社区卫生服务的功能种类，以社区卫生服务站为基点，为周边居民提供疾病预防、控制等知识，对于一些常见病、多发病、慢性病，提供便捷的初级诊疗服务，让居民不用走出小区就能看病，省时省力。

二、重基层的分级医疗制度

在市场的调节作用下，医疗资源过分集中导致了我国分级诊疗在现实中的推进遇到许多的困难。

随着医疗领域市场化改革的进行，尤其是大医院和私营医院的迅速扩张，从1980年至2013年，中国的医院床位总数翻了快两倍，从119万张到458万张。自2005年之后的统计，中国的病床人口比增长达到56%，患者生病住院率增加了一倍多，这个数额远远高于大部分的中等收入国家水平。与中国这种医疗卫生状况明显区别的是，全球很多国家逐渐引导患者去基层的医疗机构就诊，而不是直接到大医院，许多国家的大医院住院率逐年下降趋势，跟我国的发展趋势正好相反。因此，政府应该加强对医疗资源流动的管理，逐步把优势的医疗资源引导向农村和医疗资源薄弱的地区，帮助百姓能够就近就医，这一方面减轻了大医院、大城市的医疗服务接待压力，另一方面减轻了患者的就医消费水平，方便了百姓就近接受医疗服务，使得医疗保障体系运营更加有效。

三、政策性支持基层医疗队伍建设

加大财政投入。这是培养基层医疗人才和留住基层人才的重要保障，首先要继续加大对基层医疗机构队伍建设的财政性扶持，在工作、生活、培训等方面给予支持，各项补助资金管理严格并及時到位。不断开拓渠道，提升医疗人才的业务水平。加强大城市医学院校和大医院对基层医疗团队的支持，包括培训、交流和设备支持等各种方式。保证基层的工作能够有创新性、时代性和先进性，为基层民众提供好的医疗服务。

创新培养模式。素质良好的基层医疗队伍是农村和郊区全面开展医疗卫生服务的主力军，是建成和落实广覆盖的医保制度的重要保障，政府相关医疗服务行政单位要制定积极的人才政策，加强对医疗人才的吸引力;城市大医院或者条件较好的医疗机构积极的和基层医疗卫生单位建立人才流动和培养机制，帮助基层单位提高医疗工作者的自身素质。此外，政府应该积极开拓人才培养渠道，为基层医疗机构培养医疗人才，目前两种渠道实施效果比较好，一是与医学院合作培养。政府给于政策支持，对有志于基层医疗卫生服务机构工作的学生进行定向培训，二是基层医务人员和大的医疗机构的深造学习。市级医院或者县医院，固定的对负责的乡镇医院或者村卫生所进行回访培训，提高基层医务人员的业务素质。

优化基层医疗队伍结构。首先，政府有关医疗卫生主管部门，全面调查所主管地区的医疗队伍情况，对一些年龄较大、知识面陈旧、医疗消费者投诉较多的医务人员和现有的员工加强培训，提高业务水平。其次，主动吸引优秀人才加入到基层医疗卫生队伍中来，促进队伍的更新换代，提高基层医疗服务机构的工作效率。

第三节 倡导“预防为主”的全民健康卫生理念

一、建立系统性的全民健康教育体系

群众的健康观念需要更新，政府或者基层医疗机构应当利用各种方式和渠道，引导群众的健康就医观念由“重治疗”向“重预防”转变。基层医疗卫生主管部门应积极发挥宣传引导作用，引导人们健康向上的生活方式，组织形式多样的健康活动，以社区为中心定期召开医疗卫生宣活动或讲座，增加人们的医疗卫生健康知识，形成良好的社会健康风气，远离不健康的生活方式。

本次医疗卫生改革一个非常明显的特点就是主张增强个人主动的健康观念。人们在很长时间对自己的健康放在工作、集体或者家庭之后，这种观念是传统或者历史因素造成的。其实人们应该更加重视自己的健康，将健康排在所有事务的首位，个人也要有自主选择健康服务、健康生活方式、健康工作方式，并为此制定长久的计划，逐步摆脱被动去关心自己的不良健康习惯，建立新的、科学的健康观念。

二、加大国家公共卫生服务项目投入

目前中国的人均卫生费用在整个世界仍处于较低水平，政府可以通过许多渠道加大对公共卫生和基本医疗的投入。中央和地方各级政府筹资向城乡居民均等化提供公共卫生和基本医疗服务。其中一项重要的指标就是公共性卫生投入，必须高于正常财政支出的增长速度。并且政府的卫生投入占经常性财政支出的比重应逐年提高，这有利于居民的个人基本医疗卫生费用的负担减轻，这也是优化基层医疗卫生环境的重要保障。

加大对农村、中西部等经济不发达地区的基本医疗保障的投入，这既包括医疗基础设施建设、医疗队伍支援、医疗物资资助等医疗资源性帮助，又包括对这些地区的困难人口进行医疗服务扶助，比如医疗消费较多的老年人、儿童、残障人士等群体，为他们建立特定的医疗救助渠道，减轻他们的医疗负担，提高他们的就医效率;加强政府主导、扶助的城乡医疗救助制度，使我国的医疗改革以及最终建成的医疗保障制度覆盖到每一个弱势群体。

加大政府对医疗卫生事业的投入是建立政府主导的公益性医疗保障体系的必由之路，这既包括直接的政府财政性投入，也包括政府引导的民间资本投入，我国在这一块做了大量的针对性工作。但是，政府对公共医疗卫生的投入应该有规划、有重点的进行。首先，最基本的公共卫生机构和重大传染病防治经费投入必须切实保障。其次，保障医疗体系健康运行的机构性投入，比如卫生检查监督机构、疾病预防控制机构等。再次，有关重大传染病防治等的专项经费列入财政预算，政府应该有固定的财政渠道予以支持。

参考文献

[1]李乐乐.“健康中国”战略下我国医疗服务综合治理研究[J].汕头大学学报（人文社会科学版），2018，34（3）：67-71.

[2]吴瑶希.基于准公共产品理论视角的公立医院医疗服务价格管理改革路径研究——以丽水市R医院为例[D].江西财经大学，2017.

[3]朱理.转型时期我国城市医疗服务供给中政府规制研究[D].苏州大学，2008

1上海市东方医院 200120 2上海市第一妇婴保健院 200120