基于Caprini风险评估量表的分级护理对老年肺癌患者静脉血栓的预防

许玲玲,项俊之,邓侃,林怡,卢中秋

静脉血栓栓塞症(Venuos Thromboembolism,VTE)是外科手术后常见的并发症，其类型包括深静脉血栓形成和肺栓塞，总发病率约为2.3%[1]，发生后漏诊率高、危害性大，会较大程度增加患者病死率[2]。研究显示，肺癌患者VTE发生率为4%～10%，肺癌手术患者发生DVT的风险是未接受手术治疗患者的3倍[3]，远高于其他类型手术[4]，其发生概率和老龄化呈明显的正相关性[5]，年老患者有更高的静脉血栓发生概率和由其引发的死亡风险[6]。如何干预老年肺癌患者VTE发病，是肺癌患者术后护理面临的严峻问题。Caprini风险评估量表是临床上对VTE有效的风险量化工具[7-8]。本研究旨在探讨通过Caprini评估表量化围手术期老年肺癌患者VTE风险，并基于此实施分级护理减少VTE发生的可行性,以期为肺癌患者围手术期VTE的预防治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 采取便利抽样法，选取2017年2月至2019年1月在我院行手术治疗的老年肺癌患者228例。纳入标准：①行胸腔镜下肺癌根治术；②年龄60～79岁，手术耐受良好。排除标准：①术前出凝血功能异常；②已患有VTE；③有药物或物理预防禁忌证；④因其他疾病正在使用抗凝药；⑤伴有其他肝肾、心肺等实质性脏器功能障碍[9]；⑥伴其他恶性肿瘤疾病，肺癌远处转移或深部浸润；⑦伴精神障碍和智力障碍。剔除标准：术中术后并发严重并发症，如大出血等。研究上报医院伦理委员会，经审核批准后实施。将2017年2～11月收治的113例患者作为对照组，2017年12月至2019年1月收治的115例患者作为干预组。两组一般资料比较，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1实施方法

对照组术后采取常规护理措施[10]。鼓励患者术后床上主动、被动运动，卧床患者指导家属协助做好下肢踝泵运动，8次/d，10 min/次；尽早下床活动；及时对患者及家属进行宣教，讲解VTE的危害及预防的重要性。干预组患者在常规护理的基础上，根据Caprini血栓风险评估量表确定患者血栓风险等级，采取对应的护理方式。具体如下。

1.2.1.1血栓风险等级评估 参照Caprini风险评估量表[11]评估手术期VTE发生风险。Caprini风险评估量表是美国外科医生Caprini的医疗团队基于外科患者的临床特征而建立的具有个体化VTE的风险评估量表[12]，是一种有效的VTE风险预测评估工具，涵盖了40种可能导致外科手术和住院患者发生VTE的危险因素，每种因素根据危险程度的不同赋予1～5分，综合患者所具有的危险因素累加分值进行VTE风险评分。根据患者的累积分数将VTE发生风险划分为低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)、极高危(≥5分)4个等级。Krauss等[13]研究显示，Caprini量表的敏感性和特异性分别是0.88和0.64。

1.2.1.2分级护理 根据Caprini风险指数评估表，评估干预组患者风险等级，实施分级护理[14]，针对低危、中危、高危、极高危4个不同等级给予相应的预防护理措施。低危患者指导早期离床活动，中危患者采取机械预防措施，高危患者药物抗凝联合机械预防措施或单用药物抗凝，极高危患者预防性药物抗凝的同时联合机械预防措施，并且在必要情况下提高药物抗凝力度。①成立以护士长为组长、工作5年以上并受过专门培训的护士为主体、医生和康复师参与的VTE防控小组，通过查阅有关VTE预防措施的指南、文献、专家共识等，根据我科实际情况及医生对患者的治疗需求，制订肺癌患者VTE预防分级护理流程和方案,明确组员分工。患者从入院开始，医生和护士共同参与Caprini风险评估，对患者进行健康指导，之后患者发生病情变化再次评估，医生根据评估结果开具医嘱，护士及康复师执行治疗方案，护士在此期间动态观察不良反应及干预效果。②低危组。病房护士进行宣传教育，讲解发生VTE的危害及早期预防的重要性。鼓励患者术后早期活动，术后6 h内协助肢体主动、被动活动。术后24 h内行床旁下肢静脉加压彩色超声检查，结果显示无血栓，病情允许，则可协助患者先床边站立再逐渐过渡至行走，以减少胸管留置时间及住院时间。③中危组。除采取低危组措施外，主刀医生开具术中下肢加压医嘱，手术室巡回护士从患者麻醉开始至手术结束，应用空气波压力治疗系统(普门AirPro-600)促进下肢静脉血液回流。术后返回病房3 h内，病房护士指导家属单手掌沿患者小腿自下而上环形按摩比目鱼肌和腓肠肌，并轻捏小腿肌肉，一侧小腿持续5 min，换对侧小腿按摩持续5 min，每间隔20 min重复1次，加速下肢静脉血流速度。同时术后督促患者行深呼吸，每小时10～20次，增加膈肌运动，促进血液回流。术后第1天康复师进入病房，使用多频振动排痰仪(阳坤YK700-1)进行排痰护理.排痰时间为早餐后及中餐后2 h，每天排痰2次，每次20 min，频率为30 Hz，排痰前先做雾化吸入10～15 min。多频振动排痰仪操作时，康复师一手让患者保持坐位，躯体保持稳定，另一手握住排痰仪手把，在患者背部表面移动，排痰顺序为由外而内，自下而上，先右侧肺部再左侧肺部。增强患者排除呼吸系统痰液等分泌物的能力，改善淤滞的肺部血液循环状况，预防肺栓塞。④高危组及极高危组。患者床头悬挂警示牌，除采取中危组措施外，由医生开具预防深静脉血栓医嘱，并开具低分子量肝素钙0.4 mL皮下注射，每天1次。

1.2.2评价方法 ①通过床旁下肢静脉加压彩色超声检查并依据《医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议》[15]进行诊断，记录两组患者住院期间VTE发生情况。②通过床旁下肢静脉加压彩色超声检查，记录两组患者栓塞程度，测定血栓最大宽度并比较。③对比两组患者的临床特征，包括记录两组患者术后卧床时间(术后返回病房至第1次下床时间)、胸管留置时间、住院时间。④比较两组患者住院总费用。

1.2.3统计学方法 使用SPSS20.0软件处理数据，计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组VTE发生率比较 对照组手术后发生深静脉血栓形成13例，PE 0例。干预组低危患者4例，中危患者63例，高危及极高危患者48例；手术后发生深静脉血栓形成5例，PE 0例。两组患者VTE发生率及血栓最大宽度比较，见表2。

表2 两组VTE发生率及血栓最大宽度比较

2.2两组术后恢复相关指标及住院费用比较 见表3。

表3 两组术后恢复相关指标及住院费用比较

3 讨论

3.1基于Caprini风险评估量表的分级护理可减少围手术期老年肺癌患者VTE的发生 静脉血栓的不正常形成并阻碍静脉回流，是临床上外科手术患者常见的并发症。郭海[16]对173例有关病例调查研究中，病例的纳入标准相对本研究较为宽松，得到胸外科大龄患者[(62.3±8.9)岁]术后VTE的发生率可达到23.6%，并且集中发生在术后3～7 d。原因可能是肺部肿瘤组织在体内产生了纤维蛋白溶酶原激活剂、组织因子等促进凝血反应的物质[17]，且术后伴随活动量减少、整体体能下降、精神状态不佳等多种原因，促使患者进入高凝状态。

传统护理中，对患者VTE发生的危险因素不加区分，难以意识到患者的不同风险等级。本研究结果显示，在围手术期间实行Caprini风险评估并开展分级护理后，干预组VTE发生率和栓塞程度显著降低(P<0.05)。相关研究表明，Caprini风险评估量表能有效筛选出VTE高危患者[18]。同时，Caprini 风险评估量表已经在不同疾病的临床住院患者中进行VTE 风险评估识别，经过大量临床验证并取得肯定效果[19]。Caprini风险评估量表的介入，可直接明确不同患者的预防重点和需求。对低危风险患者进行宣教减少焦虑，同时鼓励离床活动，促进整体血液循环，预防VTE的发生。中危风险患者在常规护理措施上，进行下肢空气波压力治疗、术后按摩，促进比目鱼肌和腓肠肌上大量静脉窦内的血液回流，能有效预防深静脉血栓形成。同时通过机械手段及时让患者排出痰液，减少肺循环的障碍，增加通气，改善心肺功能，预防肺栓塞。高危风险患者，进一步给予针对性药物抗凝，降低凝血因子活性，减少血液高凝状态。多学科组成的小组在关键阶段给予治疗支持，相同的治疗成本投入能够产生更好的VTE预防效果。护理人员能就患者VTE的风险情况和医生、康复师产生有机的联动，及时在重要节点上做出应对措施抑制不良情况的发生。本研究结果显示，干预组患者围手术期VTE发生率为4.35%，显著低于对照组(P<0.05)，且低于目前国际上肺癌患者VTE发生率均值8.1%[1]。影响血栓形成的因素较多，干预组VTE患者垂直血管壁血栓最大宽度平均值较对照组小，可能是由于干预措施综合作用，降低了血液高凝状态，影响了血栓形成进程，在发生早期被超声诊断出来[21]。

3.2基于Caprini风险评估量表的分级护理有利于患者术后恢复，减少治疗成本 本研究中，患者年龄较大，认知水平不高，总体特征上呈现机体易损性较大、维持稳态的能力低下、抗应激能力偏弱的特点。针对性加强高风险等级患者及家属的宣教，使其提高治疗配合程度非常重要。鼓励患者积极活动，指导家属进行术后按摩，并配合使用相应的康复器械。有效的早期活动能够加强患者中心及外周组织的血液灌注，促进新陈代谢[22]。胸管留置过程中可能会引起血管管壁的机械性损伤，阻碍血液流动并使得血小板集聚。中高危风险的VTE预防措施，重点增强了患者下肢和肺部血液循环，使得胸管留置区域血小板聚集减少，凝血因子活性降低，有助于患者胸腔积液的排出，肺部膨胀康复，从而缩短胸管留置时间。基于Caprini风险评估的分级护理方案，使得患者胸管留置时间和住院时间显著缩短，有助于降低血栓形成的风险因素，促进患者康复。此外，患者围手术期VTE发生率和发生程度的改善，直接降低了住院费用。

4 小结

引入Caprini风险评估量表作为工具，衡量肺癌患者VTE风险等级，根据患者不同风险等级予以对应的分级护理，可有效降低VTE发生，促进患者术后康复。下一步将细化研究不同干预措施的影响效果和易操作性。