新中国成立前后四川省改善环境卫生的努力及思考

张 玲，霍 涛，苟 泽

(川北医学院 马克思主义学院，四川 南充 637007)

卫生现代化是社会现代化的重要内容。卫生观念现代化是现代化的“人”应具备的重要素质，也是现代化的“政府”必备的施政理念。文艺复兴促进了人的觉醒和科学的发展。16世纪中叶，人体解剖学建立，标志西方医学踏上了科学化的征途，进入高歌凯进的大发展时期。医学科学化和传染病的肆虐是卫生现代化的重要引擎。卫生现代化以卫生的预防性、科学性、公共性为特征，而最显著的表征莫过于卫生的公共化和卫生受益者的大众化。卫生公共化和卫生受益者大众化的实现在于卫生参与者的大众化。大众化的卫生参与分为三类：民众的主动参与、被动参与或被迫参与。民众卫生参与的样态取决于国家强制力推进，国家和社会舆论引导和民众卫生意识的提高。民众主动参与的效果优于被动参与和被迫参与，而只有民众实现了公共卫生的主动参与，国家公共卫生现代化才能够真正实现。本文抛砖引玉，以新中国成立前后四川省为防控传染病开展的改善环境卫生工作为例，分析卫生现代化与民众卫生参与的密切关系，以及国民党领导下的国民政府和共产党领导下的人民政府在开展环境卫生工作中体现的，推进中国卫生现代化过程中的路径差异及其呈现迥异效果的原因。

一、环境卫生观念的现代化是卫生观念现代化的核心

近代意义的公共卫生概念起源于18世纪末19世纪初的西方。早期的公共卫生建立在预防医学基础之上，主要包括环境卫生和疫病预防的策略。中国公共卫生之父陈志潜指出，“环境卫生为防疫根本工作”[1]。环境卫生是疾病预防，尤其是烈性传染病预防的关键环节，因此环境卫生工作成为公共卫生工作的重点和关键环节。改善环境卫生，使之与卫生现代化的内涵相符，需要民众广泛的动员和全面的参与。改善环境卫生涉及到改革社会所有民众衣食住行的日常。改善环境卫生常常与民众固有日常生活习惯不相符。因此，推进环境卫生工作成为公共卫生推进的重点和难点之所在，环境卫生观念现代化成为卫生观念现代化的核心内涵。

从公共卫生概念来看，中外代表性的公共卫生定义同样强调了公共卫生参与的大众化和良好环境(卫生)的维护。什么是公共卫生？中外对于公共卫生有哪些共识？本文列举四种公共卫生的定义进行分析。国际公认的公共卫生经典定义由美国耶鲁大学公共卫生学教授温思洛(C.E.A.Winslow)在1920年提出。他指出，“公共卫生是通过有组织的社会努力来预防疾病、延长寿命、促进健康的科学和艺术；社会的努力包括改善环境卫生、控制传染病，提供个人健康教育……”[2]时隔半个多世纪，美国医学研究院(Institute Of Medicine，IOM)于1988年将公共卫生定义为：“公共卫生是我们作为一个社会集体采取的措施以确保人民能够成为健康的条件”[3]。中国政府对公共卫生概念的权威表述是2003年时任国务院副总理的吴仪在全国卫生工作会议上作出的。吴仪指出，“公共卫生就是组织社会共同努力，改善环境卫生条件，预防控制传染病和其他疾病流行，培养良好卫生习惯和文明生活方式，提供医疗服务，达到预防疾病，促进人民健康的目的”[4]。2009年，中华医学会在首届全国公共卫生学术会议上提出，“公共卫生是以保障和促进公众健康为宗旨的公共事业，通过国家与社会共同努力，防控疾病与伤残，改善与健康相关的自然和社会环境，提供基本医疗卫生服务，培养公众健康素养，实现全社会的健康促进，创建人人享有健康的社会”[5]。关于公共卫生，首先，无论是美国温思洛“有组织的社会努力”、美国医学研究院“一个社会集体采取的措施”，还是中国吴仪“组织社会共同努力”、中华医学会“通过国家与社会共同努力”，它们皆强调公共卫生“有组织、社会性、集体合作”的特征。“有组织、社会性、集体合作”才可能实现公共卫生参与的大众化，也是社会环境卫生改善得以实现的必备条件。其次，以上四种公共卫生定义除了美国医学研究院版极其简化，未提环境(卫生)改变在公共卫生中的作用外，其他三种公共卫生定义，还直接提到了“改善环境(卫生)”。

在西方，公共卫生进入实践、法律及民众观念层面，进而在全社会确立起来，与西方社会现代化历史进程相伴随，并非一蹴而就。在中国，这一历史过程较西方更漫长、更曲折。在“各人自扫门前雪，休管他人瓦上霜”等“重私轻公”的传统观念侵润下，中国人维护“公共空间”卫生的观念淡薄。公共卫生工作肇始，环境卫生由警事机构办理。警事机构以国家强制力为后盾，强制推进服从国家利益的环境卫生事项。以四川省为例，1908年10月四川总督赵尔巽“撤废成绵龙茂兵备道，改为通省巡警道，掌理全省警政”[6]。随后，按照《巡警道官制并分科办事细则》在省会成都附设巡警道下的的警务公所，又在警务公所下设总务、行政、司法、卫生四科。医事空间从警事空间分离后，没有国家强制力加身的医事机构在推行干涉民众日常生活的环境卫生行政时，遭到了民众积极或消极的抵抗。公共卫生专家胡安定观察指出，卫生行政机关因为干涉了民众“沿街小便，随便吐痰，极自由之快意”，所以“裁撤卫生机关，决没有民众起来反对，要求复原”。[7]20世纪四十年代，四川省卫生处技正侯子明关于社会各群体对卫生建设的问卷调查报告，也印证了医事机构推进卫生工作的困难。他的调查显示，县长及科秘中有65%的人认为县卫生院可有可无，士绅中有64.5%的人认为县卫生院可有可无，还有36.7%的士绅对卫生院的工作毁谤阻挠。[8]医事空间从警事空间分离后，为借助警事机构的国家强制力，环境卫生工作成为警事与医事机构合作最多的领域。

二、新中国前四川省环境卫生工作开展状况

1937年7月全面抗战爆发，同年底国民政府迁都重庆。为避免“军兴之后瘟疫流行”[9]可能带来的重大损失，1939年5月主管四川省卫生行政事务的省卫生实验处应运而生。作为疫病防控的一项基础性工作，环境卫生工作涉及面虽广，具有堵截疫源和预防传染病的实效，为卫生机关所重视。四川省卫生处不但设有直属的环境卫生队，专司改善环境之责，其所属的防疫救护队也承担部分环境卫生工作。在蒋介石兼理川政时期，成都成为“委员长兼理省分首善之区且为中外人士观瞻之地”[10]，受到国民政府的高度重视。1941年5月，为“改良市区环境卫生，防止疾病的发生，增进市民的健康为中心工作”[11]，成都市卫生事务所在省卫生实验处推动下成立起来。成都市卫生事务所设立环境卫生课，掌理成都市“饮水之管理、消毒、改善及下水道之清洁处理”、“市面清洁之设计管理及实施”、“饮食店铺摊担之管理取缔”、“公私厕所清洁之设计监督”等11项环境卫生工作。[11]国民政府行政院、四川省政府公布的各项卫生法规对市卫生事务所、县卫生院、卫生分院、卫生所、保卫生员也均有开展环境卫生工作的职责要求(见表1)。

表1 各卫生机构关于环境卫生的有关规定①

省卫生(实验)处要求各市县卫生机构在工作月报中反映环境卫生工作开展的情况。②从各市县卫生机构工作报告来看，民国时期四川省环境卫生工作主要包括水井消毒、处置垃圾、扑灭蚊蝇、厕所改良、清沟通渠、清洁检查等内容。在民国时期的四川，卫生机关报告称，“推进环境卫生工作所遭遇之困难，较其他卫生工作尤多”[12]。环境卫生工作通常被民众误解为“多余之事”[12]。卫生机构对环境卫生“检查督促、违规处罚”，由于“干涉民众千百年来之种种生活习俗，故引为误会，而发生纠纷”[12]。虽然环境卫生与疫病防控、妇幼卫生、学校卫生、疾病医疗、卫生宣传等内容一起并列为抗战时期四川市县卫生院六大常规性工作之一，但卫生机构在环境卫生方面所做的工作极为有限。查阅新中国成立前四川省的报纸、图书、档案来看，环境卫生工作的规定多停留在文件层面，较少在工作中贯彻实行，工作情况仅体现在卫生机关的工作报告中，社会实际的影响力有限。表2反映了战时改良水井和改良厕所两项环境卫生工作开展的情况。从表2所呈报的数据看，成都市从1940年到1945年，改良水井仅4口，改良厕所135所，且79%的工作在1945年完成。但反观各县上报的数据则为数极大，且并没发现其他史料印证该项工作的实际开展。反而在1944年《省卫生处就四川省第二届卫生行政技术会议讨论如何推进卫生业务问题中的共通意见呈文省政府》一文中，省卫生处向省政府反映，“县政府对于卫生工作，尚多不知注意，甚至视卫生院等于救济院，对于应由县府协办之重要卫生业务，如建筑厕所，成立公立医院等工作，多以无钱二字了之，其敷衍塞责大都如此”，省卫生处“希望省府严加督促，务使每一卫生政令，能贯彻实行”[13]。故表2中所列数据，仅成都市的数据较为可信，其他各县的数据则水分很重，不足取信。

表2 四川历年改良水井、厕所工作情况统计[14]

从环境卫生工作开展的方式看，新中国成立前环境卫生工作的实施主要以国家强制力为后盾，民众大多为被动参与或被迫参与。笔者查阅民国期刊、档案，史料显示警医合作推进环境卫生的事例有四件：第一，1941年4月底，四川省卫生实验处主持召开成都防疫委员会会议，会议提出如何取缔不合环境卫生的饮食店提案，经会议商议决议，“由省卫生实验处拟具办法，警宪负执行责任”[15]。第二，县卫生院院长加委为“县警所卫生稽查”。灌县卫生院在年度报告中指出，“尚有一事须特别提到者，即环境卫生之工作，应与县警所密切联络，故呈请县府，加委该员(指灌县卫生院院长——引者注)为县警所卫生稽查”[16]。第三，由警员直接执行该项工作。广汉县卫生院“卫生稽查一职，乃由警佐室巡官兼任，以便借用警佐室之员夫”[17]。第四，万县卫生院虽没有加委警员为卫生稽查，但环境卫生工作实际由军警负责，警事机构与医事机构议定，“由军警派员管理街道，茶馆，酒店，理发店，旅馆，浴室，厕所，合并之清洁，并举行全市大扫除，以重卫生而利市民”[18]。

民国时期各市县卫生院的成立标志着医事机构已经从警事机构中分离出来，政府行政的社会空间意识中已经有了警事空间和医事空间的差别。本应由卫生机构完成的常规工作及其应构建的卫生空间，医事机构却只能委托或利用警事机构完成，说明民众对医事机构的认可程度不足。“有组织、社会性、集体合作”的改善环境卫生工作，医事机构并无能力完成，而只能借力于军警、警、警宪等外力。但国家强制力只能让民众被动或被迫参与环境卫生工作，产生的实际效果自然远远不如政策预期。正如民国时期担任四川省最高卫生行政长官7年之久的陈志潜无奈的感叹，“深深感觉得有些地方确实距离理想太远”[19]。民国时期四川公共卫生事业“先天不足，后天失调”[20]的毛病比较典型的表现在社会各群体对公共卫生事业的认识不足，以及民众对环境卫生工作的主动参与缺乏上。

三、新中国成立后四川省推进环境卫生工作样态

中华人民共和国成立后，国家政权性质发生了根本性的变化。占多数的被奴役的劳苦大众翻身做了主人，新生的共和国变成了维护多数人利益的民主政权。民众对新政权的认可和参与程度与旧政权不可同日而语。新旧政权在执政能力、民众动员和组织能力上形成了鲜明的对比。中国卫生现代化迎来了新的机遇，呈现出全新的状态。1950年8月召开的第一届全国卫生会议上，中央政府确立了“面向工农兵， 预防为主，团结中西医”的卫生工作基本原则。[21]三项基本原则在四川省的贯彻中被诠释为“中西医团结起来，抱定预防为主的方针，为工农兵服务”[22]。“预防为主”中的预防与治疗相对应，指的是卫生工作重在防病而不是治病，而预防的主要内容是传染病，尤其是“急性传染病”[23]。1952年春，为应对美国发动的细菌战，毛泽东同志号召：“动员起来，讲究卫生，减少疾病，提高健康水平，粉碎敌人的细菌战争”[24]。人民政府推动群众性卫生防疫运动的深入开展，发动了“爱国卫生运动”。事实上，工农兵既是服务的主体，更是卫生工作参与的主体。1953年1月，《人民日报》的社论指出，“为了很好地达到为工农兵服务的目的，仅仅把工农兵作为工作对象是不够的，还必须通过工农兵自己来进行卫生工作”[25]。1954年第二届全国卫生工作会议将“卫生工作与群众性卫生运动相结合”写入卫生工作基本原则。新中国成立后，人民政府通过有效的社会动员、社会组织，促进社会大众主动参与到改善环境卫生工作中去，改变了中国人数千年沿袭的与现代卫生观念不符的风俗习惯，中国卫生现代化的进程全面启动。

群众性卫生运动以群众为卫生参与主体，使民众主动参与取代了被动或被迫参与，成为新中国成立后民众参与环境卫生工作的新样态。以民主方式订立公约，通过群众互相监督，实现民主管理，自我约束，来促进群众共同遵守和执行，是新中国成立后开展环境卫生工作的新模式。卫生公约将群众卫生行动主体和责任主体的地位确立下来。卫生公约在食品卫生、公共场所管理、清洁运动和卫生防疫等方面使用广泛，涉及民众吃、穿、住、拉撒等日常生活和行为，适用场所包括城镇、乡村、学校、厂矿、监狱等。解放四川的西南战役开始于1949年11月1日，四川大部分城市解放在1949年12月，全境解放在1950年才完成。受政治形势的影响，民众主动参与环境卫生也经过了一个由浅层到深度，逐步完善的发展过程。1950年川北的“制茶酒，浴室、旅栈、屠宰、蔬菜、水果摊贩等行业”的“合理卫生公约”由“我厅(川北卫生厅——引者注)拟具”，在夏令防疫运动中“发交各县参考”，要求“参照是项公约实施严加管理，并应协同公安部门随时检查以收实效”[26]。由引文可知，1950年的卫生公约由卫生厅制定，由国家强制力机关——公安部门检查。公约由行政机关制定，并由公安部门检查，民众在公约中主动作用发挥得不充分，这种情况仅在新中国刚刚建立之初可见。而之后，公约大都由群众民主制定，并由群众和群众组织监督实施。例如在川北，注明时间在卫生行业及公共场所的管理上，实行“各市(县)召集各行业公会及公共场所管理部门，以民主方式订出公约实施”[23]。公约实施后，又“发动群众监督执行卫生公约”[27]。

群众成为卫生运动的主体，体现为群众既是行动主体，也是责任主体，而国家行政机关、卫生事业机关和强制力机关逐渐退居于幕后。除了“劳改队的卫生工作必须与公安部门结合起来进行”[27]，在档案和报纸资料中，未见到公安以强制力强迫民众参与环境卫生工作的案例。以公共区域卫生清洁为例，与新中国成立前“由军警派员管理”不同，新中国成立后城市清洁大扫除，采取制定公约，“建立街段责任制”、“区域责任制”[23]的方式，由居民实行自我约束自我管理。在群众监督方式上，甚至创造出“选出极不爱清洁的人来担任检查员”的方法， 促进群众的自我教育。“因为他(极不爱清洁的人——引者注)要检查别人，首先要检查自己”[28]，所以更能促进他的自我提高，自我管理。对于机关单位、学校及居民住户，也是通过制定卫生公约的方式来督促改进环境卫生。绵阳盐亭中学卫生公约共计8条，内容广泛，涉及校内厨房、厕所等各区域卫生清洁制度、个人卫生、饮水卫生等，卫生行动和责任主体涉及全校师生。[29]在乡村，公共环境、家庭和个人卫生的维护同样也是通过“订立卫生公约”，启发农民自觉遵守公约，来改变卫生习惯。卫生公约的普及应用，纠正了以前群众中普遍存在的“我不讲卫生与你莫关系”的态度。[29]

新中国成立后环境卫生工作的内容比新中国成立前有了较大的拓展，环境卫生工作开展的广度和深度是新中国成立前无可比拟的。环境卫生主要包括粪便的处理，环境的清洁，有害昆虫、动物的扑灭，食品的管理等内容。西南卫生部长鲁之俊指出，“环境卫生等保健工作，可以减少许多疾病的发生与流行”，“不能单独依赖卫生工程的建筑，而应依靠发动群众，做好工作”[27]。如何实现依靠发动群众做好工作？依据相关档案，可以较清楚地揭示历史的事实。(1)对于粪便的处理，在农村，主要通过制定公约，农民自己“挖好粪坑储粪”。通过教育，促进农民认识到，“现在科学实在先进，我们一定要遵守公约，挖好粪坑储粪”[30]。公约对“粪坑完成时间”、“粪便管理的办法”、粪坑的容量和质量等有明确规定。挖坑完成后，又制定“粪坑使用守则”，对新挖粪坑进行检查，包括粪坑是否漏水、容量是否适合等。1952年，川北卫生厅报告，“改造粪池五百二十个”[23]。(2)对于场所卫生，“由卫生院、公安局负责督促修订去年卫生公约”，通过“建立区域责任制”，“由各组段卫生股长分层负责执行清洁值日”，并实施“轮流定期检查”来保持清洁。[31]在城市做到了“人人动手、户户动员”，展开了清洁卫生工作；在农村实现了“组与组、户与户展开了竞赛，执行了检查制度”[29]。(3)对于生冷饮食品的管理，仍然采取参照“西南区城市夏令生冷饮食物中毒管理暂行条例规则”，结合当地实际情况，对各卫生行业分别订出卫生公约，增添防蝇纱罩，组织监督和检查，执行情况良好。在实施饮水消毒时，各街段在居民中选取卫生组长，“由各街段的卫生组长或指定轮流的清洁员，担任消毒工作”[23]。(4)“灭蝇、捕鼠”是有害昆虫和动物扑灭最主要的内容。灭蝇、捕鼠通过发动群众，人人动手实现。群众在工作中不断总结经验，竞赛激励，扩大战果。在川北，1952年“全区各县已形成一个灭蝇、捕鼠的群众性运动，做到了‘人人动手、户户动员’收获很大”[32]。川北上报西南卫生部，1952年统计“灭蝇19 053 364个，捕鼠25 459只”[32]。

通过设立卫生示范区开展卫生竞赛来激发群众卫生参与主动性的方法在新中国成立后被广泛使用。如南充设立为“环卫示范区”后，在短短的五个月中，通过“各行业及市民卫生公约、公厕守则、饮水规则、公共厕所管理暂行办法”等环卫规章，激发市民参与环境卫生工作。[33]川北的中四村作为典型村后，“全村都订立了卫生公约，及与十村的挑战书，建立随时互相检查”[34]。1952年底，四川省总结卫生工作经验指出，在农村，通过“发动村、组、户挑战竞赛，订立卫生公约”来激发农民参与环境卫生工作的积极性。[34]饮食业、理发业、旅栈业和公共文娱场所采取“培养示范，观摩学习，交流经验，以大带小”等方式推动群众主动参与，承担卫生主体责任。[34]

四、思考

新中国成立前环境卫生工作停留在作为文件的工作制度上，虽有纸上的制度但较少付诸实施。有限的环境卫生工作主要以国家强制力为后盾，由国家机器的人格化代表警、宪、军执行。新中国成立后环境卫生工作主要通过群众主动参与，由群众或群众组织承担监督、检查作用，国家强制力机关很少参与其中。新中国成立后各级各类“卫生公约”，虽然从形式上看不及新中国成立前国家行政院、省、厅级卫生文件威严，但文件不论规格多高，若不执行，则只是一纸空文。卫生公约虽没有国家行政力加持，但得到了公约认可者的遵守，在实际中的效用远远大于徒有其表的公文。

公共卫生现代化需要国家卫生行政机关起主导作用，民众成为公共卫生工作的主体，公共卫生成为“有组织、社会性、集体合作”的社会事业。而要做到这一点，政府具有较强的公信力和行动力就成为必要条件。新中国成立前，国民党政府政治腐败，民心尽失，虽然想通过推动环境卫生工作来促进国家卫生事业的现代化，却不具备民众对政府的信任这一条件。建国后，新生的人民政府得到民众的真心拥护，通过卫生行政部门的主导，发动群众性的爱国卫生运动，采取制定卫生公约，实现群众主动参与、自我约束和自我监督，实现了卫生习惯上的“移风易俗”，推动了中国公共卫生的现代化。建国前后，由于民众对政府权威认可程度相异，政府社会动员和社会组织能力不同，导致新旧政府开展环境卫生工作方式有较大差别，也直接造成了环境卫生工作开展效果优劣有异。历史事实表明，政治革命是社会变革的前提和加速器，复杂社会问题的解决需要人民拥护的政权才能做到。新中国具备了超强的社会动员和社会组织能力，人民参与社会事务的积极性和主动性得到充分发挥，经济、有效、真正地解决国民公共卫生问题才具有了现实可能性。

注 释：

①参见《县各级卫生组织大纲》，全宗号：民113，案卷号：145，四川省档案馆馆藏档案，第16-20页；《四川省各县卫生院组织规程》(民国三十一年三月十九日公布)、《四川省各县卫生分院及卫生所组织规程》(民国三十一年三月十九日公布)、《四川省各县卫生员设置办法》(民国三十一年三月十九日公布)，载《卫生通讯》(法规专号)，1944年1月，第33期，第22-25页；《四川省卫生行政组织与执掌》(民国三十四年十二月)，全宗号：民113，案卷号：118，四川省档案馆藏档案。

② 参见《各县卫生院所工作概况报告表》，载《卫生通讯》(四川全省卫生行政技术会议专号)，1941年4月，第2期，第19-24页；《四川省各市县卫生院所工作月报统计表三十一年八月份》、《四川省各市县卫生院所工作月报统计表三十一年九月份》，载《卫生通讯》，1942年11月，第21期，第21-22页；《四川省各市县卫生院所工作月报统计表三十一年十月份》，载《卫生通讯》，1942年12月，第22期，第12页；《四川省各县市卫生院工作月报统计表三二年六月份》、《四川省各县市卫生院工作月报统计表三二年四月份》，载《卫生通讯》，1943年8月，第30期，第25-26页。