巨大前上纵隔肿瘤的外科诊疗体会

沈涛 卢珠明 梁湘源 段楚骁 张东熙

1江门市中心医院中山大学附属江门医院胸外科 529030；2江门市中心医院中山大学附属江门医院心血管外科 529030

前上纵隔肿瘤包括胸腺肿瘤、淋巴源性肿瘤、畸胎瘤、孤立性纤维性肿瘤等，以胸腺肿瘤最常见。巨大前上纵隔肿瘤尚无明显定义，有文献指出肿瘤直径达10 cm可称为巨大纵隔肿瘤［1］，亦有国内报道指出，以影像学检查肿瘤是否超过一侧胸腔一半以上作为诊断标准［2］，国内外标准不一。巨大前上纵隔肿瘤往往有血供丰富、组织界限不清、手术视野暴露差等特征，通过本院收治的巨大前上纵隔恶性肿瘤手术病例，分析巨大前上纵隔肿瘤手术切除的可能性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次回顾性研究病例34 例，为本院2013—2018 年收治的巨大前上纵隔肿瘤手术患者，其中男15例，女19例，年龄范围为16～72岁；8例患者有单侧眼睑下垂，2例有肢体乏力，1例出现中度贫血，6例患者有胸痛，9例患者有咳嗽、咳痰、气促，其余为体检发现；34例患者纵隔肿瘤病变直径范围为9.0～19.0 cm，平均11.2 cm；34组患者中有20例术前增强CT均提示侵犯心包、左无名静脉或相邻肺组织可能；34例患者术前心肺功能等检查均提示可耐受手术。

1.2 手术方式及术中情况 所有病例均在气管插管全麻+高位硬膜外麻醉下手术治疗。13 例患者行前外侧切口+胸骨横劈切口，13例因胸骨横劈切口均结扎同侧胸廓内动静脉，保留对侧胸廓内动静脉，其中10 例病例术中探查均发现肿瘤与胸骨粘连紧密。13 例患者中8 例侵犯心包，均行心包部分切除+心包重建术；6例侵犯肺组织，其中1例侵犯双侧肺叶，行双侧肺叶楔形切除，5例侵犯一侧肺叶，行肺叶楔形切除；1 例侵犯肋骨，行肋骨切除+胸壁重建术；9 例侵犯左无名静脉，其中4 例行左无名静脉切断结扎术；1 例病例因肿瘤侵犯主动脉弓，行姑息性手术。21 例患者行正中开胸手术，其中6 例侵犯左侧无名静脉，2 例行左侧无名静脉切断结扎术；8例侵犯心包，行心包部分切除+心包重建术；4 例侵犯一侧肺叶，行肺叶楔形切除；1 例病例因侵犯上腔静脉，2 例因侵犯左侧无名静脉，且阻断左无名静脉后无法耐受，均行姑息性切除手术。

1.3 统计学方法 应用SPSS20.0 软件对数据进行分析，计量资料符合正态分布以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

34 例巨大前上纵隔肿瘤患者均进行了手术切除，13 例患者行肿瘤偏向侧前外侧切口+胸骨横劈切口手术，根治性切除12 例，姑息性切除1 例，根治性切除率为92.3%；21 例患者行正中开胸手术，其中根治性切除18 例，姑息性切除3 例，根治性切除率为85.7%。两组患者不同手术相关临床指标比较见表1。术后病理：13 例行肿瘤偏向侧前外侧切口+胸骨横劈切口手术患者中胸腺鳞癌3 例，B3 胸腺瘤2 例，B2 胸腺瘤2 例，肉瘤2 例，成熟畸胎瘤2 例，高侵袭性B细胞淋巴瘤-弥漫大B 细胞淋巴瘤1 例，精原细胞瘤1 例；21 例行正中开胸手术患者中B3 胸腺瘤1 例，B2、B1、AB 胸腺瘤9 例，肉瘤1 例，成熟畸胎瘤5 例，孤立性纤维性肿瘤3例，精原细胞瘤1例，甲状腺肿1例。34例患者中1例糖尿病患者因感染甲流导致死亡，其他33例均平稳出院。

3 讨论

3.1 前上纵隔肿瘤的诊断与鉴别 前上纵隔肿瘤包括：胸腺瘤、畸胎瘤、淋巴源性肿瘤、甲状腺肿瘤等，15%胸腺瘤合并重症肌无力，术前需控制重症肌无力症状。胸部增强CT 可有助于诊断肿瘤的性质、指导手术术式、预判手术难度及风险等［3-5］。因34 例病理中有1 例为淋巴瘤，术前CT 引导下肿瘤穿刺活检仍有必要，病理诊断对是否需行手术、判断手术难度及切除范围均有所帮助。

表1 两组不同术式手术指标临床比较（）

表1 两组不同术式手术指标临床比较（）

3.2 手术切口的选择及手术相关指标 目前微创技术的发展，剑突下三切口或单切口手术，左、右侧胸腔镜手术［6-7］亦成为多数医院常规开展手术术式，但对于巨大前上纵隔肿瘤，微创手术已不适合，开胸手术已显困难，完整、安全切除肿瘤是手术目的，完整切除肿瘤有益于患者预后及生存期［5，8］。正中开胸切口［9］为前上纵隔肿瘤的标准术式，但因肿瘤的位置、大小、周围组织间关系，手术切口的选择对手术难度有较大影响，本次研究部分手术选择肿瘤主体偏向侧行前外侧切口+胸骨横劈切口，对减少手术难度、增加根治手术成功率有帮助。

本次研究病例手术均得以成功的重要原因之一在于手术切口的选择，术前CT 检查可提示肿瘤大小、周围组织间关系，对术中情况提前预判。34 例患者中有21 例患者CT未见肿瘤与胸骨后壁间明显粘连，行正中开胸切口，手术切口暴露充分，可有效暴露肿瘤与周围组织间隙，使手术得以安全进行。

34 例患者中有13 例患者CT 可见肿瘤与胸骨后壁紧密，组织间无明显间隙，肿瘤主体（既肿瘤几何中心）偏向胸廓一侧。术中以肿瘤于胸腔内偏向侧的第3 或4 肋间隙为先行切口，做前外侧切口进入一侧胸腔，探查纵隔肿瘤与肺、心脏等脏器、组织关系，沿组织间隙向对侧病变分离。其中10 例手术中均发现纵隔肿瘤与胸骨粘连紧密，且纵隔肿瘤血供丰富，如按传统正中切口开胸，则有损伤纵隔肿瘤及其供应血管可能，术中出现大出血或纵隔肿瘤破裂风险，增加手术难度，无法完整切除肿瘤。手术由一侧进胸，优先分离纵隔肿瘤与胸骨间致密粘连，降低手术难度，同时侧切口有助于肿瘤偏向侧组织、血管间解剖与分离，增加手术安全性。术中需横劈胸骨，结扎同侧胸廓内动静脉，保留对侧胸廓内动静脉，保证胸骨愈合，利于肿瘤另一侧处理。术中以肿瘤的位置及大小，必要时可剪断1～2 根肋骨，充分暴露视野。经此手术切口，上可处理左右无名静脉，下可处理至心底位置，侧面可进行肺门血管处理，切口暴露充分，保证肿瘤的完整切除和提高手术安全性。前外侧切口+胸骨横劈切口组手术时间及出血量均大于正中开胸组（均P＜0.05），而肿瘤最大直径两组比较差异无统计学意义。肿瘤大小对手术切口选择影响小，而肿瘤与周围组织、脏器关系则影响手术切口的选择。13 例选择前外侧切口+胸骨横劈切口手术患者，术前CT 多提示恶性肿瘤，肿瘤多与胸骨后粘连紧密，且侵犯肺、心包、无名静脉等，手术难度大，因此手术时间及出血量均多于正中开胸组。

3.3 术中、术后处理 本次34 例患者中有16 例患者均发现纵隔肿瘤侵犯心包，行心包部分切除，心包缺损大，术中以猪心包补片［10-11］行心包缝合重建，术中缝合需保持适宜松紧度，避免因缝合影响心脏泵血功能。34 例患者中有15 例患者出现左无名静脉侵犯，其中8 例行左无名静脉切除才可达根治性切除，左无名静脉切除需谨慎，避免术后出现上腔静脉阻塞综合征，术中切断左侧无名静脉前，需夹闭静脉15～20 min观察眼睑水肿、中心静脉压情况［12］，无明显异常才可切断，术中2 例夹闭后出现眼睑水肿及中心静脉压明显升高而放弃，其余6 例术后患者均无上腔静脉阻塞综合征，术后亦无须抗凝治疗［13］。1例患者因纵隔肿瘤侵犯肋骨行切除，建议行2 根及以上肋骨切除时，需行胸壁重建，避免反常呼吸、呼吸衰竭及恢复胸壁形态及功能［14］。

巨大前上纵隔肿瘤手术创面大，如术中出血量少，术后仍可适当补充悬液红细胞及血浆制品，提高患者氧合能力。

外科手术是巨大前上纵隔肿瘤的首选治疗方式，在条件允许下，术前均应行病理穿刺活检，明确诊断。胸部增强CT 对手术术式选择及风险评估有指导和参考作用，手术切口的选择则对手术的成功及安全性起重要辅助作用。对于巨大前纵隔肿瘤，肿瘤主体偏向侧行前外侧切口+胸骨横劈切口可作为手术切口的一种选择，为手术成功提供保证。