超声和钼靶X线摄影与MRI对乳腺导管内原位癌的临床诊断价值

李巍 周丹 叶国麟

佛山市第一人民医院 528000

乳腺癌目前是女性最常见恶性肿瘤之一。2018年美国癌症统计报告中，乳腺癌占女性新发癌症病例的30%，远超其他癌症所占的比例［1-2］。乳腺癌的诊断方式包括血液检查、乳腺X 线摄影、超声等，对乳腺癌患者进行早期筛查并尽早明确诊断是非常必要的［3］。乳腺癌中最早期病变是乳腺原位癌，包括导管内原位癌（癌细胞未突破导管壁基底层）与小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜），其中以乳腺导管内原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）多见，被看成是一种癌前病变，从而快速向恶性进展［4］。病理检查为临床诊断DCIS 的金标准，但是无法对广大人群进行普查。随着科技的进步和诊断技术的提高，乳腺早期的病变检出率得到了较大提高，并且乳腺X 线能发现B 超发现不了的微钙化，有助于早期诊断［5-7］。据报道，九成以上的DCIS 可因钼靶片发现的钙化而得到早期诊断，相对生存率在20年仍可达97%［8］。但是，部分原位癌早期却发病隐蔽，患者无典型的症状和体征，单纯钼靶检查可能会漏诊，往往错过最佳的治疗时间。本研究的主要目的是分析超声、钼靶X线摄影与MRI对DCIS的临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015 年6 月至2018 年6 月本院手术并经病理确诊的DCIS患者40例，全部患者均采用超声检查，必要时行乳腺钼靶及MRI检查。均为女性，年龄范围为29～78 岁，中位年龄为47 岁，其中体检触及肿块的患者有23 例（肿块直径为1～2 cm 和＞2 cm 患者分别为11、12 例），而未触及肿块的患者有17 例，乳头溢液10 例（6 例暗红，2 例淡红，2 例淡黄）。排除标准：穿刺为导管内原位癌但术后病理含浸润性癌即不是纯原位癌的病例。

1.2 方法 患者术前常规行乳腺超声检查，必要时行钼靶及MRI检查。超声检查：患者检查时仰卧，用彩超对患者乳房以及腋窝进行全方位扫描，使用BI-RADS 分级；主要查看是否有肿块，包括肿块的形状、纵横比、边界、回声；是否有钙化，包括钙化的大小、分布、形态；若B 超显示边界不规则的结节影或者结节内部见钙化灶为阳性。钼靶检查：对患者MLO 位和CC 位进行摄影，主要查看是否有结构扭曲；是否有肿块，包括肿块的边缘、形态、密度；是否有钙化，包括钙化的类型、分布；若钼靶显示不对称密度影、结构紊乱、肿块或者簇状密集的钙化为阳性。MRI扫描：患者检查时俯卧，对患者乳房及腋窝进行全方位扫描，记录结果；主要查看是否有肿块，包括肿块的形态、边缘、内部强化情况；是否含有非肿块强化；若MRI显示边界呈蟹足状或毛刺样的强化结节为阳性。

1.3 观察指标 主要检查患者有无导管扩张、肿物及钙化。如患者的导管扩张应记录大小、是否有肿物；对于肿物，记录大小、形状、边缘等；如有钙化，记录其钙化分布、形状和数量。

1.4 统计学方法 本研究均采用SPSS20.0 软件进行分析，计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声结果 40 例患者全部行术前超声检查，根据超声检查结果，29 例诊断为低回声结节，4 例为肿块伴钙化，3 例为导管扩张，2 例为增生结节，1 例为囊实性结节，1例未见异常。其中，阳性结果为低回声结节（BIRADS分级3～5级），肿块伴钙化，导管扩张伴其内异常回声，囊实性结节；阴性结果为单纯导管扩张，增生结节，未见异常；超声诊断的阳性率为90.00%，具体见表1。

表1 超声诊断情况分析[n（%）]

2.2 钼靶诊断结果 共21例患者行术前钼靶检查，根据钼靶检查结果，10 例诊断为密度增高实质伴钙化，6 例未见异常，3 例为等密度结节，1 例为单纯密度增高影，1 例为单纯钙化；其中，阳性结果为密度增高实质伴钙化，等密度结节（BIRADS 分级3～5 级）；阴性结果为单纯密度增高影，单纯钙化，未见异常；钼靶诊断的阳性率为61.90%，见表2。

表2 钼靶诊断情况分析[n（%）]

2.3 MRI 诊断结果 共15 例患者行术前MRI 检查，根据MRI 检查结果，12 例诊断为强化结节，2 例为非强化结节，1例为单纯导管扩张。其中，阳性结果为强化结节，非强化结节（BIRADS 分级3～5 级）；阴性结果为单纯导管扩张；MRI诊断的阳性率为93.33%，见表3。

2.4 超声、钼靶与MRI 对乳腺导管内癌的联合诊断价值 从以上结果我们发现，超声、钼靶与MRI对乳腺导管内癌的诊断阳性率分别为90.00%、61.90% 和93.33%（χ2=9.102，P=0.011）。超声和钼靶联合的诊断阳性率为95.00%（38/40），其中这两例患者超声和钼靶均未发现阳性征象，但是MRI 检查发现有强化结节；因此，当超声、钼靶与MRI三者联合使用时，对DCIS 的诊断阳性率可达到100.00%（40/40）。

表3 MRI诊断情况分析[n（%）]

3 讨论

自乳腺早期筛查的提高以来，DCIS 的检出率出现急剧上升。数据显示美国每年有超过60 000 名患者被诊断为DCIS［9］。有学者认为，高等级DCIS 可能隐藏有高等级浸润性癌症［10-11］。Ozanne 等［12］建立了一个可以预测癌症进展率的模型，发现高级别DCIS在10年内进展成侵袭性癌的发生率是60%，低级别DCIS 是16%。另有研究表明，低、中、高评分的DCIS 病例的10 年的复发率分别是12.7%、33.0%与27.8%［13］。

DCIS 的一个重要特征是有钙化，钼靶对钙化往往比较敏感。因为中国女性乳腺多见致密型的腺体，密度较脂肪大，射线穿透困难，所以钼靶不太容易检出其病变。本组资料中钼靶检出率为52.4%，相对超声来说，钼靶对钙化的检出率较高［14-16］。

超声对软组织的分辨率良好，可显示高密度腺体内的异常改变。超声漏诊DCIS 的主要因素是未见肿物及大的钙化［17-18］。本组资料钙化检出率超声为10.00%，而多数为低回声结节，达到72.50%。导管原位癌在病灶较小的时候，超声和钼靶检查可能检测不出。但MRI 检查的分辨率较高，可能在超声和钼靶检查都未检测出病灶的时候发现异常［19］。本组资料中超声和钼靶联合的诊断阳性率为95.00%（38/40），其中有2 例患者超声和钼靶均未发现阳性征象，但是MRI 检查发现有强化结节，最终三者联合将DCIS的诊断率提升到100.00%。

综上所述，钼靶近年来大大提高了乳腺病的早期诊断率，而早期诊断的提高将最终提高乳腺癌患者的长期生存率及治愈率。但是，中国女性由于致密型乳腺较多，单纯依靠钼靶检查导致DCIS 的漏诊率会比较高，而联合使用超声及MRI 可以大大提高DCIS 的检出率。筛选出早期低风险的DCIS，从而通过最适合的治疗手段达到治愈疾病的目的，对患者具有极其重要的意义。