射频消融术后心肌壁内血肿1例

高超，崔振双，张敏郁，张源波

1 病例

患者女性，45岁，主因“发作性心悸3年”入院。患者3年来多次无明显诱因出现心悸，每次持续5～30 min不等，诊断为阵发性室上性心动过速行射频消融手术，电生理检查为左侧游离壁旁道，术中采取股动脉穿刺主动脉逆行进入左心，术中消融成功，旁道消失（图1），消融导管为美国强生公司蓝把冷盐水灌注六孔压力导管，消融条件为功率模式35 W，消融时间为120 s。患者术中突发胸痛，急查超声：胸骨旁长轴超声可见房室交界区可见范围约3.7×2.2 cm不均质中低回声，心尖四腔心界面示房室交界区可见明显不均质中低回声（图2～3）。患者术后24 h心脏超声显示：心包腔可见无回声区，侧心包6 mm，房室交界区可见范围为2.5×2.0无回声（图4）。患者术后5 d心脏超声显示：左房室交界区可见搏动性包块，凸向左房内，大小约4.5×2.9 cm，形态规则，边界清晰，包块内可见不均质高回声，包块与左室腔之间可见往返性分流，分流束宽约0.35 cm，舒张期血流自包块进入左室，峰值流速约301 cm/s，压差36 mmHg，收缩期血流自左室分流至包块内，峰值流速约392 cm/s，压差62 mmHg（图5）。

2 讨论

图1 手术中X线影像

图2 胸骨旁长轴超声

图3 心尖四腔心界面示房室交界区可见明显不均质中低回声

心肌壁内血肿（IMH）是射频消融术后少见的并发症，文献报道中多出现在持续使用抗凝药行房间隔穿刺的患者中，机制可能为心肌内小动脉出血。本例为常见的室上速射频消融，患者心肌壁内血肿的原因可能为导管操作中一过性导管头端压力过高损伤心内膜，造成内膜撕裂，血流经撕裂口进入心肌内部形成血肿。亦有可能为消融过程中导管头端与心内膜贴靠过紧，功率过高或连续消融时间过长导致组织坏死距离过深，加之瓣环处血流速度快，容易经血液高速冲刷形成血肿的突破口。目前射频消融手术相关的病例报道较少，Joy等曾报道1例射频消融术后出现的心肌内血肿，为15岁Ebstein畸形的双旁道预激综合症患者，消融术后出现低血压、低氧血症，血红蛋白水平下降，CT显示右侧心肌壁内血肿（心房化的右室下壁出现高密度组织影，该组织影一直延续至右房），后行急诊手术进行瓣膜修复和血肿清除[1]。

图4 患者术后24 h心脏超声

图5 患者术后5 d心脏超声

除与射频消融手术相关，心肌壁内血肿相对较多地出现在心肌梗死或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关的文献报导中。如Sumeet等曾报导1例42岁的男性患者，在心肌梗死后期左室心尖部出现了心肌内血肿[2]，Mehmet等报道1例63岁的女性患者，在亚急性前壁心肌梗死后，其左室心尖部出现了心肌壁内血肿[3]。此外Koji等报道了1例58岁的男性前壁心肌梗死患者，该患者因长期风湿性关节炎口服免疫抑制剂他克莫司，虽心肌壁内血肿本身属于心肌梗死的少见并发症，但长期口服免疫抑制剂可能会延缓坏死心肌的愈合及瘢痕化，甚至有可能在心肌梗死发生后促进心肌内血肿的出现[4]。心肌壁内血肿同样可见于PCI相关的病例报道中，Kajander等报道了1例70岁男性患者PCI后出现心肌壁内血肿，1年后复查血肿完全消失[5]。Alberto等报道了1例57岁男性急性非ST段抬高型心肌梗死患者，造影显示右冠CTO病变，在处理病变过程中出现Ⅲ型冠状动脉撕裂，继之出现心肌壁内血肿[6]。

此外，亦有瓣膜修补术相关的心肌内血肿的临床报道，如Tory等报导了1例49岁女性患者，该患者存在严重二尖瓣反流，为实施二尖瓣修补，在进行体外循环过程中出现了心肌内血肿。