公立医院薪酬制度改革问题及对策研究

郭宁，郝志梅，刘钊，张磊，刘丽，白洋，习开冉，丁汝铮

1.唐山市人民医院人事科，河北唐山 063000；2.华北理工大学管理学院，河北唐山 063210；3.华北理工大学公共卫生学院，河北唐山 063210；4.华北理工大学附属医院人事科，河北唐山 063000；5.唐山中心医院医务部，河北唐山 063000

公立医院是具有公共筹资、公共产品特征的非营利性医疗卫生机构，在我国属于公益二类事业单位。公立医院是治病防病、保障人民健康的社会主义卫生事业单位，由政府主导、纳入财政预算管理，其运营成本主要来源于地方或中央政府的财政拨款。公立医院作为我国医疗卫生服务的核心载体，通过医务人员有效利用医疗资源维护人民群众的生命健康，承载着人民群众对健康生活和更高质量医疗服务的美好追求。公立医院薪酬制度是医院对其下属员工薪酬制定分配的具体方式，是调动医务人员积极性，保证优质医疗服务质量的基础，是公立医院具有运营自主性的重要表现形式之一[1]。完善和优化公立医院薪酬制度，是我国医疗体制改革的重要内容。近年来，进一步完善公立医院薪酬制度，已成为我国医疗体制改革的焦点之一[2-5]。

1 我国公立医院薪酬制度的变迁及构成

我国公立医院薪酬制度改革经历了5个阶段[6]。第一阶段为供给制和工资分制并存阶段，即免费平均给医院职工提供生产和生活物品来保障其基本生活需求的供给制度和以实物作为计量单位的工资制度并存，同时向货币工资制过渡的阶段，是我国工资制度的基础。第二阶段为职务等级工资制度，开始根据职工的学历、工作经验、劳动技能等条件划分工资级别，按照不同区域不同标准的形式执行直接货币支付，在统一的职务等级工资制的基础上，修订了不同人员的工资标准。第三阶段为结构工资制改革阶段，结构工资包括基础工资、职务工资、工龄工资和奖励工资。第四阶段为专业技术职务等级工资制，这个阶段的等级工资分成了职务（技术等级）工资和津贴两部分，该次改革考虑了公立医院的特点将医院薪酬制度与国家机关单位的工资制度区别开来。第五阶段为岗位绩效工资制度，即现行的工资制度，主要包括4个部分，即岗位工资、薪级工资、绩效工资和津补贴。其中，岗位工资是职工薪酬的基本内容，主要体现职工所在岗位的职责和要求；薪级工资是根据职工工作表现和工作年限进行评定不同岗位的起点薪级不同，不同薪级的工资标准不同；绩效工资反映的是职工的具体贡献，一般与绩效考核联系密切；津补贴是对特殊人才或岗位进行的特殊补贴。

2 公立医院薪酬制度改革的必要性

作为我国医改的重要内容之一，公立医院薪酬制度改革已经受到各级政府的重点关注。2016年全国卫生与健康大会上，习近平同志就公立医院薪酬制度改革提出“两个允许”政策[7]。2017年初，人力资源社会保障部等4部门联合发布了《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》，进一步加快了我国公立医院薪酬制度改革的步伐[8]。2017年7月，国务院办公厅下发的《关于建立现代医院管理制度的指导意见》对公立医院薪酬制度改革的内容进行了进一步明确，提出健全收入分配管理制度的必要性[9]。公立医院薪酬制度改革将会充分调动公立医院职工的工作积极性和责任感、使命感，改革势在必行。

3 公立医院薪酬制度的具体问题

我国公立医院薪酬制度存在的问题已经被广泛研究报道[10-14]。结合历史研究成果和最新的研究进展，该文将重点介绍公立医院薪酬制度关注度较高的3个问题。包括政府财政投入有限、公立医院医务人员薪酬水平较低及公立医院薪酬制度的结构不合理。

3.1 政府财政投入有限

我国现阶段公立医院运营成本的90%由医院自行承担，政府对医院财政平均投入仅占医院总收入的10%[1]。公立医院为取得更好的发展或维持医院正常的运营不得不在满足公益性的同时关注自身产出的经济效益，通过提高医疗服务价格或增加医疗服务内容等行为来满足职工的薪酬需求。WHO指出，在公平健康的医疗服务体系中卫生工作人员的支出应由政府机构与非政府机构共同承担，其比例应接近1:1[15]，由此可见，我国政府财政对公立医院的扶持力度相对不足。

3.2 公立医院医务人员薪酬水平较低

我国公立医院医务人员平均薪酬与社会平均薪酬比远低于其他国家医务人员薪酬比[16]，我国现行的薪酬制度中卫生行业的工资是社会岗位平均工资的1.3倍左右，虽然卫生行业平均工资在全行业整体平均工资的排名上较靠前，但医护人员的工资同其他高收入人群仍存在着较大的差距[17]。医学相关专业所花费的时间和费用等学习成本要明显高于其他专业，大部分的医务工作者都需要系统的规范化培训、长时间的工作积累及不断的专业学习才能胜任目前的工作任务。此外，医务工作者的普遍工作时间高于其他行业，并且工作时间内的工作强度大，精神压力重，没有足够的时间照顾家庭，其总体的生活质量较差。

3.3 公立医院薪酬制度的结构不合理

目前我国公立医院的岗位绩效工资制度由岗位工资、薪级工资、绩效工资和津补贴构成，岗位工资和津补贴主要是由相对固定的学历、工龄、职位级别等客观条件决定的，使同等岗位和职称等条件下的职工的最基本薪酬补偿得到保障，覆盖性较高，占比相对较低。绩效工资与奖金与职工个人工作量相关，作为奖励性工资应是对职工额外完成的工作进行补偿，但目前的薪酬制度下，其占比较高，薪酬结构不平衡。其次，我国现行的公立医院薪酬制度涉及的内容较为单一，岗位工资和绩效工资的作用未能充分发挥。由于绩效考核体系不健全，缺少绩效考核监督，使公立医院薪酬与绩效考核的联系不紧密，很难制订规范的量化指标。此外，考核体系中缺乏体现知识、技术和服务难度等要素的评价指标，以医务人员的个人工作量及所在岗位责任的完成情况作为评价内容，无法对职工的实际工作价值进行全面评估。按岗位及职务的分配制度能够体现出医务人员长期从事医疗卫生服务工作、为积累医疗技术作出的贡献，但倾向于各级管理者及较高职称职工的分配，薪酬分配的公平保障和导向作用发挥不明显。由此可见，公立医院薪酬制度并没有客观反映出技术水平、服务质量和工作量的薪酬激励要素[13]。

4 公立医院薪酬制度改革的对策建议

公立医院薪酬制度改革的对策研究也是近年来相关领域的研究重点[5，18-20]。通过对既往公立医院薪酬制度改革对策的研究进行总结归纳，该文重点介绍3项措施，包括加大政府的财政投入，增强对公立医院的政策扶持；注重卫生行业内部公平性；优化公立医院薪酬结构。

4.1 加大政府的财政投入，增强对公立医院的政策扶持

政策的引领是公立医院发展方向最佳也是最重要的“风向标”。目前，大部分公立医院所享受的政策扶持力度不足，无法充分保障公立医院的正常运营成本。维持公立医院的正常运营就必须依靠市场机制进行合理补充，公立医院职工想要获得更高的薪酬也需要依靠市场经济的合理调控实现。作为公立医院的投资主体，政府财政支持应对其提供必要的资金支持。政府财政支持政策应根据公立医院特殊的事业单位性质，重点加强对公立医院公益性经营的引导，不断优化公立医院职工薪酬，切实保障公立医院职工的基本生活需求。作为投资方，政府应加强对公立医院职工人力成本上的投入，在保障医护人员基本薪酬的基础上，通过合理的奖惩措施进行灵活调控。对于具有突出贡献和专业能力的职工，要在保证其薪酬符合我国国情大背景的情况下，积极地发挥出绩效工资在薪酬组成中的正向调控作用。

4.2 注重卫生行业内部公平性

受长久以来的计划经济体制人事制度的影响，现阶段我国公立医院薪酬制度存在一定的局限性。一些发达国家医院薪酬制度的成功经验可供借鉴，如德国、澳大利亚医务人员的薪酬实行年薪制。根据医务人员不同的业务量、工作性质及技术复杂性等内容制定具体薪酬，医务人员的薪酬相对固定，一般由医师执业协会和医务人员共同协商制定，医务人员的具体薪酬与器械及药品使用、科室及医院收益无太大关系。这在一定程度上防止了医疗机构的过度逐利性，医务人员在为患者提供医疗服务时无需考虑自我和院方的利益得失，只需关注于自我专业能力上。同时，为了加大对于医务人员的监督，由医师执业协会按照具体用人合同进行监督。一旦有医务人员违约将会对其薪酬产生较大的影响，使医务人员在明确的制度要求下规范执业。此外，医务人员考核也非常重要，考核内容一般包括医务人员的执业年限、职业活动情况、工作业绩等，根据具体考核内容制订薪酬变化机制，起到约束医务人员执业行为和激励医务人员工作积极性的作用。通过公平、公开的薪酬制度不断优化医院和医务工作者的劳动关系，形成双方和谐稳定的合作关系及良好的医患关系。

4.3 优化公立医院薪酬结构

优化公立医院薪酬结构，即优化现行薪酬制度中不同评价内容的权重。虽然公立医院属于事业单位，但由于其所提供的医疗服务复杂性，导致其与政府或一般的事业单位之间存在很大的不同，只有多元化的薪酬体系才能公平地反应公立医院职工的应得报酬。目前，我国公立医院薪酬已形成一定的结构体系，比如已经成熟实行的基本工资和绩效组合薪酬体系。但单纯使用医疗服务量化和担任职务等较为固定的指标进行评价，并不能发挥较理想的激励效果。因此，公立医院应根据院方和职工双方的具体情况调整绩效奖励办法，除了应该包含医疗服务量化、担任职务、职称和不同岗位等内容，还应包括科研能力和医疗服务满意度等其他维度的指标，以实现多维度、系统全面地评价和引导职工的医疗服务，实现职工的不同薪酬水平。同时，各级政府也需做好监管工作，使医务人员在提供医疗服务时，主观心理上不受收益相关问题的束缚，减少医务人员因经济指标而产生的负面情绪，提升医务工作者的工作满意度，为群众提供优质的医疗服务。