广西基层卫生人才队伍建设的现状与建议

2021-04-04潘红潮雷霄云黄鲁飞

中国卫生产业 2021年1期

潘红潮，雷霄云，黄鲁飞

1.广西壮族自治区人民医院人力资源部，广西南宁 530021；2.广西壮族自治区卫生健康委员会人事处，广西南宁 530021

基层人才队伍建设是贯彻实施分级诊疗制度，健康中国战略，全面深化医疗卫生体制改革的重要内容，直接关系到我国人人享有基本医疗卫生服务目标的实现。目前我国大部分地方的基层医疗卫生保健水平较低，引才难、育才难、用才难、留才难等问题已成为广大基层卫生事业发展壮大的障碍[1]。广西为西部经济欠发达地区，基层卫生人才队伍建设十分薄弱。广西在学历结构，职称分布，每千人口服务的医护人员数量等均与全国平均水平有一定的差距。经济文化水平落后的地区，卫生人才配置受我国卫生资源分配方式影响，卫生资源大量投入大医院，而基层卫生机构却因长期得不到足够的资源而功能萎缩[2]。越是萎缩，人才就“下不去，留不住”，越是这样，越萎缩，恶性循环。因此要找出主要原因，对症下药，制定有效的针对性政策，夯实基层卫生机构人才基础，发挥基层卫生机构主要功能，为乡镇人群健康保驾护航。

1 基层医疗卫生人才队伍现状

广西基层医疗卫生人才高学历及高职称人才比例低、执业医师数量不足。2017 年广西每千人口执业医师（助理）和每千人口注册护士数分别为2.07 人、2.70 人，均低于全国（2.44 人、2.74 人）、西部（2.27 人、2.76 人）水平。全区乡镇卫生院每千农业人口卫技人员数1.38 人（全国 1.47 人），卫技人员中执业（助理）医师仅占26.69%。2017 年广西平均每村卫生室人员数为1.96 人，低于全国 2.3 人[3]。

广西共有乡镇卫生院1 267 个，服务人口4 300 万人，平均每个乡镇卫生院服务人口3.4 万人；卫生人员7.03万人，其中卫生技术人员5.99 万人，平均每千农业人口卫技人员数1.38 人，较全国平均值（1.47 人）低0.09 人。在卫生技术人员中，执业（助理）医师 15 835 人，占26.69%；较 2014 年底的 16 769 人，减少了 934 人；注册护士19 086 人，占32.17%，其他卫生技术人员24 407人，占41.13%。学历组成中，本科及以上4 307 人，占7.26%；大专24 805 人，占41.81%；中专及相当于中专水平29 737 人，占 50.12%，其他占 0.81%（479 人）。获得副高及以上职称占0.36%（比2014 年增加0.19%），中级职称占10.80%（6 407 人），助理/师级占 19.41%（11 515 人），助理级别以下占 69.43%（41 191 人）[3]。

2 基层卫生人才队伍存在的问题

2.1 人才“下不去”“留不住”问题日益严重

2017 年广西乡镇卫生院流出人员3 967 人，较2016年的3 233 人增长了22.70%[3]。调离、辞职人员中，以大专以上学历、初级以上职称、执业（助理）医师、中青年人员占比较大。据2014 年卫生部门统计，工作年限在20年以上的占比仅为18.01%，说明卫生技术人员能长期在乡镇工作的较少。卫生技术人员招聘困难，乡镇卫生院空编率维持在较高水平，2013—2016 年平均空编率为25%左右。2014 年以前，大专以上学历招聘缺口较大，到2017 年，全日制中专学历人员招聘计划都难以完成。部分县区卫校毕业生大部分都应聘到邻近广东省的卫生机构。基层医疗卫生机构以提供基本医疗和基本公共卫生为主，医疗设备较差，医疗环境欠佳[4]，高学历卫生人才担心发展前景受限，往往不愿留在基层[5]。

2.2 卫生技术骨干人员不足，医疗服务水平不高

基层医疗卫生机构本科及以上学历、具有执业（助理）医师资格及中级以上职称的卫生技术人员不足。2016 年底广西乡镇卫生院卫生技术人员中具有本科及以上学历的人数仅占7.26%、具有执业（助理）医师资格的仅为26.69%，中级及以上职称人数仅占11.16%[3]。目前很多乡镇卫生院的从业人员都是刚毕业的大中专医学院校学生、实习生和仍未考取相关执业证书的人员。这些人一般通过考试取得资格证后，又会到待遇更好的医院工作，这导致乡镇卫生院专业技术人员短缺、医疗水平不高等问题，致使一些乡镇卫生院连常见病和多发病的诊治、特别是急重症辨识和简单的处置等能力不足，成为制约其发展和分级诊疗难以推动落实的“瓶颈”。

人员结构不合理，村卫生室人员老龄化严重。乡村医生中，34 岁及以下的仅为5.81%，45 岁及以上的占了60.96%，其中，60 岁及以上的占了 20.50%[3]。村卫生室人员承担所在行政村基本公共卫生服务和普通常见病、慢性病、多发病的初级诊治、康复等工作，加上公共卫生服务要求村医承担40%左右的任务量，但乡村医生老龄化问题严重，能承担的工作量远远达不到要求，故乡镇卫生院需要外聘人员去帮助村医完成基本公共卫生的任务，这就严重影响基本公共卫生服务的开展，也加重卫生院的负担。

2.3 基本公卫工作量加重，基本医疗服务和医疗总收入比例呈现双下降趋势

自2009 年起新增了涵盖城乡居民的12 项基本公共卫生服务项目工作，基层卫生人员须承担全人群基本公共卫生服务任务。自2015 年起又实施健康扶贫工作，导致基层卫生人员工作量成倍增加。与此同时，基本医疗服务和医疗总收入比例呈现双下降趋势。2016 年乡镇卫生院门急诊量、住院量占县级以上医院分别为49.16%、44.80%，较2013 年的占比56.46%、64.88%分别下降7.3、20.08 个百分点。2016 年乡镇卫生院医疗收入为65.75亿元，占广西医疗业务收入的9.77%，较2013 年占比12.43%下降 2.66 个百分比[3]。

3 原因分析

3.1 落实执行政策不到位，政策效应没有得到充分发挥

医改以来，广西在基层医疗卫生机构人事制度改革方面出台了一系列政策，实行了“定编定岗不定人”用人新机制和“托低不限高”绩效工资制度，在人员招聘上简化程序，下放招聘权限至县级政府，打破招考比例限制，建立公开招聘“绿色通道。与此同时，在人才评价、职称评聘、岗位聘用等都明确提出了许多倾斜政策，取得了一定成效。但部分地方政府对这些政策重视不够，认识不到位，消极应对，贯彻执行不到位，出现了较严重的偏差。

医科院校订单全科医学生在毕业时很难按照原计划分配到乡镇，很多会选择缴纳赔偿金而到更好的医疗单位工作。

3.2 乡镇卫生院医生薪酬待遇低，与工作量不相符

政府的基层医疗卫生机构投入往往向城市社区服务中心倾斜，导致乡镇卫生院资金缺乏，优质卫生人才难以下沉，乡镇卫生院医务人员基本超负荷工作[6]。

广西部分乡镇卫生院医生薪酬低于县级水平的一半以上，一些地方绩效工资总量受限，激励作用打折扣，造成医学人才积极性不高、队伍不稳定。如广西某县，乡镇卫生院2014—2016 年人均年工资分别为26 700 元、36 012 元、37 704 元，人均月工资除去“五险一金”后不到2 000 元，远低于县级医疗机构及以上同行业从业人员工资水平。另外，有关部门对夜班费、出诊费等合理保留部分把握不准，不允许发放；用编人员按企业缴纳养老金，个人及卫生院费用负担较大；自聘人员较多，这些人员薪资均由单位发放，降低了单位总体收入，导致医务人员整体收入降低，影响了医学人才队伍的稳定。

3.3 新农合政策调整后乡镇卫生院收入下降

近年来，城乡居民基本医疗保险制度整合后，由于门诊用药实行分类报销，不同类型药物报销比例逐减，住院起付线提高、报销比例降低，部分报销项目取消，门诊基金家庭账户，家庭成员不能互用，医保基金结算缓慢等，造成群众门诊、住院报销负担增加，基层医疗卫生机构诊疗量明显下降，公立医院垫付资金压力不断加大，运行成本逐步增加，收入下降。如原新农合可报销的妇科诊治项目及部分中医诊疗项目，城乡居民医保整合后，改为自费；部分县取消了原新农合中医住院报销比例提高5%的做法等，实际上增加了参保人员就医负担。如新农合在乡镇卫生院住院起付线为100～150 元/次，现提高到150～200 元/次；同时，新农合与城乡基本医疗保险住院补偿比例乡镇卫生院或县一级都为90%，但因计算公式的差异导致实际补偿费用不一，住院费用补偿因为城乡基本医疗保险《药品目录》和《医疗服务项目》分甲、乙、丙三类，对乙、丙类医药分别先由个人自付15%、30%后，再按基本医疗保险规定报销比例补偿，导致群众住院负担加重。另外，城乡居民基本医疗保险信息系统整合不到位，部分城乡居民未接入跨省异地就医直接结算系统，部分市县村卫生室尚未开通医保报销系统，大部分市县未能实现贫困人口住院报销“一站式”服务，也影响到群众的参保积极性。

4 对策建议

4.1 提高执行力，促进人才政策落实落地

政府有关部门需抓好现有政策落实，提高政策执行力，加强政策宣传和督导考核，着力解决重要政策措施“最后一公里”落实不到位问题。针对各地执行“托低不限高”绩效工资政策、人员招聘、基层医疗卫生机构职称评上，即聘机制等倾斜政策落实情况进行专项督查，加大对各市县人力资源部门加强政策宣传和指导力度，确保涉及人力资源部门的各项政策得到不折不扣地执行。另外，卫生组织属于公益性组织，以提高、保护、维持人群的健康为宗旨[7]，而基层卫生机构在卫生体系中扮演着重要的角色，承担众多职责。全科医生在基层卫生机构中有着不可替代的作用，所以政府应采取激励措施和落实相关政策，明确全科医生的职业发展路径，引导全科医生下沉到基层卫生机构[8]。

4.2 完善“托低不限高”绩效工资政策，建立符合基层医疗卫生机构特点的薪酬制度

加大对基层医疗卫生机构的政策倾斜和扶持是目前促进基层医疗卫生事业发展的重要举措之一[9]。政府应完善基层卫生机构财政补助政策，提高基层卫生人才的薪酬，特别是提高对偏远落后农村地区基层卫生机构财政转移支付水平。完善收入分配制度，实施收入与支出两条线改革，注重服务产出和绩效，建立真正的多劳多得的分配制度[10]。进一步完善“托低不限高”的绩效工资政策，建立符合基层医疗卫生机构特点的薪酬制度，提高薪酬待遇吸引优秀卫生人才下沉。突出保基本，发挥财政资金保障作用。突出激励性，对业绩突出者收入不限高。突出差异性，向全科医生和艰苦地区倾斜。突出自主权，扩大内部分配自主权利。强化考核，足额兑现，保留合规的津补贴。

4.3 完善和创新基层医疗卫生机构用人新机制相关政策

一方面要探索三级医院与省市疾控中心与县医院、乡镇卫生院等对口支援制度，定期派驻业务骨干到基层医疗卫生机构进行帮扶，建立责任制和考核制，推动优质医疗资源下沉。另一方面要强化基层卫生人员培训，充分挖掘内部潜力，选拔一批具有大专以上学历、中级以上职称的基层卫生技术人员到县内二级医院强化培训，为乡镇卫生院培训一批带头人[11]。

进一步理顺各地执行“定岗定编不定人”用人新机制中存在的偏差。积极创新“县招乡人”用人新模式，鼓励探索乡镇卫生院由县级医院“托管”“县乡一体化”的管理模式和“县招乡用”的管理机制，使县级医院与所辖区域内乡镇卫生院建立起“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，努力实现群众就医“小病不出乡，大病不出县”的目标。